- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
Прямая кишка является составной частью толстой кишки, поэтому следует привести анатомо-физиологические данные о толстой кишке в целом. Толстая кишка берет начало в правой подвздошной области и отграничена от тонкой кишки сформированным констрикторным механизмом, получившим название баугиневой заслонки. Дистальный отдел толстой кишки – прямая кишка – также имеет жом (внутренний и наружный сфинктеры). Таким образом, толстая кишка, отграниченная от тонкой кишки и окружающей среды жомами, представляет собой полую кишечную трубку с присущими ей анатомическими и физиологическими особенностями. Каждый из отделов толстой кишки (за исключением ректо-сигмоидного) имеет довольно четко выраженные границы, представленные связочным аппаратом углов (flexur). Следовательно, можно дифференцировать слепую кишку, восходящий отдел, поперечно-ободочную кишку, нисходящий отдел, сигмовидную (элементы ободочной кишки) и прямую кишку. Каждый из выделенных отделов имеет свои анатомо-физиологические особенности, что и обуславливает частоту поражений каждого из них тем или иным заболеванием. По частоте поражений отделы толстой кишки можно расположить так: прямая кишка, сигмовидная, восходящий и нисходящий отделы, углы толстой кишки, и, наконец поперечно-ободочная кишка.
П рямая кишка начинается в брюшной полости на уровне верхнего края 3-его крестцового позвонка. Выполняя крестцовую впадину, кишка на своем протяжении делает два изгиба flexura sacralis et flexura perinealis. Общая протяженность кишки колеблется в пределах 15–18 см. С хирургической точки зрения следует выделять внутрибрюшинный отдел (3–4 см кишки, покрытые с трех сторон париетальной брюшиной), подбрюшинный, или ампулярный (7–8 см), и промежностный отдел (2,5–3 см). Ампулярная часть кишки имеет в диаметре 8–16 см. Отдельные авторы этот отдел подразделяют на надампулярный, ампулярный и подампулярный, что с онкологической точки зрения вполне оправдано. Со стороны слизистой оболочки ампулярного отдела можно видеть ряд полукольцевидных борозд (заслонки Houston), которые в промежностной части исчезают, (Рис. 1) замещаясь продольными складками, получившими название «колон Морганьи».
Рис. 1. Анальный канал. 1–Общая продольная мышца, 2–кровеносные сосуды, 3–внутренний сфинктер, 4–общая продольная мышца, 5– наружный сфинктер, 6–общая продольная мышца
Таких складок бывает от 8 до 14. Колонки в дистальной части кишки отграничены друг от друга углублениями (криптами), прикрытыми полулунными заслонками (valvulae Morgagni). Таким образом, на уровне свободного края заслонок появляется неровная линия, которая получила название гребешковой (linea pectinata). Ниже этой линии на 0,5–0,7 см можно видеть белую линию (linea mucocutanea), отграничивающую участок кишки от кожно-слизистой линии (linea anocutanea), равной 1–1,5 см. В синусы (крипты) Морганьи открываются протоки желез, которые проникают довольно глубоко в толщу внутреннего сфинктера и образуют там бухтообразные расширения, называемые sinus Hermani.
Мышечная оболочка прямой кишки (наружный продольный и циркулярный внутренний слой), утолщаясь в дистальном отделе, образуют внутренний сфинктер (sphincter ani inter.). Высота этого жома составляет 4–5 см. Нижняя порция жома довольно четко отличается от наружного жома заднего прохода (sphfincter ani exter.). Последний, имея высоту 20–25 мм, состоит из четко видимых трех порций: подкожной (m. sphfincter ani externus subcutaneous), поверхностной (m. sphfincter ani externus superficialis), глубокой (m. sphphincter ani externus profundus).
Cледует, отметить, что наружный сфинктер обеспечивает запирательную функцию прямой кишки. Прямая кишка, располагаясь в полости малого таза и промежности, со всех сторон окружена околопрямокишечной жировой клетчаткой. Последняя апоневрозом Денонвилье и поднимателем заднего прохода делится на ряд изолированный образований. Апоневроз Денонвилье разграничивает мочеполовой отдел и клоаку. M. lewator ani по вертикали разграничивает промежностный и тазовые отделы прямой кишки.
С позиции хирургической анатомии целесообразно выделение фасциальных жировых пространств, которые, довольно частоинфицируясь, могут составлять удел хирургической интервенции. Проктологи выделяют следующие околопрямокишечные жировые образования: подкожные, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. По мнению некоторых проктологов, следует выделять еще позадипрямокишечное и дугласово пространство. Особенностью околопрямокишечной жировой клетчатки является, то, что подвергаясь некрозу, последняя не регенерирует. Это необходимо учитывать при хирургических вмешательствах.
В заключении остановимся на кровоснабжении прямой кишки, имеющей несколько особенностей. К таковым, прежде всего, следует относить различие источников кровоснабжения. Так, верхняя геморройдальная артерия является терминальной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии отходят от a. hypogastrica, а нижние – a. pudenda interna. Отток венозной крови осуществляется через систему воротной вены (верхние прямокишечные вены) и нижнюю полую вену (средние и нижние прямокишечные вены). Кровоснабжение проксимального участка прямой кишки имеет еще и ту особенность, что наблюдается сообщение между верхней прямокишечной и сигмовидной артериями через дополнительный сосуд (a. sigmoidea ima.)
Дистальный участок прямой кишки имеет выраженные геморройдальные сосудистые сплетения, составляющих основу геморройдальных узлов. Исследованиями ряда авторов показано, что в ходе дифференциации клоаки на мочевой синус и кишку может наблюдаться абберация парауретральных кавернозных тел и последние в этом случае располагаются в подслизистом слое анального отдела прямой кишки. С учетом кавернозных тел, представляющих не что иное, как прямые артериовенозные анастомозы, становится понятно их значение в возникновении некоторых заболеваний прямой кишки. Пространственно наиболее часто они расположены на 3,7 и 11 часах.
С физиологических позиций прямая кишка как составной отдел толстой кишки выполняет резервуарную, эвакуаторную и всасывательную функции. Следует учитывать, что формирование фекальных масс происходит путем реабсорбции (воды, солей и частично моносахаров) и перистальтических смещений химуса. Так из 4000 мл последнего формируется 150-200 г кала. Необходимо отметить и то, что слизистая прямой кишки, являясь рецепторным полем, оказывает влияние на многие стороны деятельности организма, в частности на секреторную деятельность желудка, желчеобразование, слюноотделение и т. д.