Варикозная болезнь нижних конечностей Введение

Варикозная болезнь относится к числу наиболее широко распространенных заболеваний. Различные авторы при этом приводят различные данные о распространенности заболевания: большинство из них оценивают ее в 10-15 % у мужчин и 25-30 % у женщин. Американские авторы считают, что варикозной болезнью страдает более четверти взрослого населения, а R. Fotte приводит еще более грозные цифры: 72, 7 % у женщин и 27,3 % у мужчин. Ежегодный прирост варикозной болезни составляет 1,5 %. В России хроническая патология венозной системы встречается примерно у 35 млн человек. Из них у 15 % отмечается наличие декомпенсированных форм с выраженными трофическими изменениями и рецидивирующими язвами, которые в дальнейшем у 1 % больных малигнизируются.

В индустриальных странах варикозная болезнь, а также декомпенсированные формы ХВН с трофическими язвами является важной статьей расходов здравоохранения. При этом в каждой отдельно взятой стране (Франция, Америка, Англия, Германия) на решение этой проблемы тратится больше средств, чем весь бюджет российского здравоохранения.

Основы анатомии венозной системы нижних конечностей

Венозная система состоит из трех, искусственно разделяемых анатомами, систем – глубокой, поверхностной и системы коммуникантных вен. Система глубоких вен включает в себя глубокие вены стопы, берцовые вены (передние, задние большеберцовые, малоберцовые), подколенную, бедренную, подвздошные и, наконец, заканчивается нижней полой веной, впадающей в правое предсердие.

Система поверхностных вен состоит из большой и малой подкожных вен с их притоками. Истоки БПВ находятся спереди от медиальной лодыжки, устье расположено в области овальной ямки, где она впадает в общую бедренную вену и где в нее впадает ряд приустевых притоков (наиболее постоянны – v. pudenda, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilii superficialis). Истоки МПВ расположены позади латеральной лодыжки, сама вена обычно впадает в подколенную вену. Стоит напомнить, что малая подкожная вена на значительном протяжении расположена подфасциально, с чем, вероятно, и связана меньшая частота варикозной трансформации в этом венозном бассейне (рис. 2).

Дополнительным звеном, связующим поверхностную венозную систему с глубокой является система перфорантных вен. Существует большое количество классификаций перфорантов. Однако для нас принципиально важно разделение перфорантов на прямые и непрямые: прямые перфоранты осуществляют непосредственное дренирование притоков подкожных вен в глубокие вены, а непрямые – посредством внутримышечных вен и мышечных синусов.

Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни

Основным фактором патогенеза ХВН является возникновение ретроградного кровотока (венозный рефлюкс). При относительной клапанной недостаточности, что наблюдается при варикозной болезни, развивается дилатация вены, створки клапана перестают соприкасаться и клапан теряет свою замыкательную функцию. В дальнейшем развиваются необратимые изменения в створках, удлинение свободного края створок с возникновением их пролапса.

Причины возникновения варикозной болезни изучали многие отечественные и зарубежные авторы. В принципе все существующие теории можно объединить в несколько групп:

1. Гемодинамическая – главное в пусковом моменте и развитии заболевания по мнению авторов это расстройства гемодинамики.

2. «Механистическая» – главным пусковым моментом является механическое препятствие току крови.

3. Наследственная – варикозная болезнь развивается вследствие врожденной слабости элементов венозной стенки.

4. Нейроэндокринная, иммунологическая и аллергологическая.

Признавая справедливость доводов, приводимых сторонниками различных теорий, следует все-таки отметить, что главенствующее положение на сегодняшний день занимает гемодинамическая теория. Собственно говоря, радикальное хирургическое лечение варикозной болезни базируется на выявлении и коррекции гемодинамических нарушений в венозной системе нижних конечностей.

В настоящее время все больше хирургов приходит к выводу, что заболевание в целом является следствием недостаточности клапанного аппарата чаще глубоких, реже поверхностных вен. При этом наибольшее значение в генезе гемодинамических расстройств отводится клапанной недостаточности подколенной вены. Многие авторы в качестве одного из основных механизмов развития трофических расстройств при

варикозной болезни видят дистальную гипертензию вследствие относительной клапанной недостаточности задних большеберцовых вен и ретроградного кровотока по ним в глубокие вены стопы и прямые перфоранты Коккета.

Недостаточность перфорантных вен развивается, как правило, вторично, всегда способствуя прогрессированию трофических расстройств. Мы считаем, что главную угрозу расстройства флебогемодинамики несут несостоятельные непрямые перфорантные вены, впадающие в синусы мышц голени, поскольку при активном сокращении последних возникающий рефлюкс в непрямых перфорантах приводит к выраженной гипертензии в смежных подкожных венах.