Дифференциальный диагноз

Бронхоэктазии следует дифференцировать с туберкулезом легких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами легких.

Лечение

Учитывая необратимость процесса, а, следовательно, бесперспективность консервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэктатической болезни следует считать хирургическое вмешательство, объем которого зависит от распространенности бронхоэктазий.

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры – результат неэффективного лечения острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Из-за неадекватного дренирования плевры создаются условия для неполного расправления легкого и формирования инфицированной остаточной полости. Как правило не удается добиться реэкспансии легкого при наличии выраженных бронхо-плевральных сообщений, которые образуются в результате бактериальной деструкции легочной паренхимы. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и париетальная плевры) образуются массивные наложения фибрина, которые с течением времени (1,5–3 месяца) организуются и трансформируются в волокнистую соединительную ткань – шварты, которые прочно фиксируют коллабированное легкое, препятствуя его расправлению.

Диагностировать хроническую эмпиему плевры не сложно на основании анамнеза, клинических проявлений, результатов специальных исследований.

Со времени перенесенного эпизода острого нагноения и хронизации процесса (1,5–3 месяца) больного постоянно беспокоят слабость, быстро наступающая усталость при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающаяся температура тела. Выраженность этих проявлений зависит от длительности и периода болезни – ремиссия или обострение.

Осмотр обнаруживает нездоровый цвет лица, одышку в покое, тахикардию, пониженное питание. Грудная клетка на стороне болезни отстает при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объеме, деформирована (западает подключичная область, сужены межреберные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространенности гнойной полости, перкуторно определяется укорочение звука. В анализе крови обнаруживается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз подтверждается полипозиционной рентгенографией грудной клетки. Исчерпывающую информацию, касающуюся точной локализации остаточной полости, ее объема и изменений структур коллабированного легкого позволяет получить компьютерная томография. Дополнительные сведения дает торакоскопия, оценивающая выраженность воспалительных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений.

Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используются в комплексе предоперационной подготовки.

Основной задачей хирургического лечения является устранения причины болезни, например прекращение бронхо-плеврального сообщения, а так же ликвидация остаточной полости.

Е. Делорм (1905 г.) для освобождения легкого от шварт и создания условий для его расправления, предложил оригинальную операцию, которую он назвал декортикация легкого. Существо вмешательства заключается в том, что после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекаются до здоровой плевры. После этого тупым и острым путем намеченные фрагменты рубцовой ткани отслаиваются от легкого и удаляются, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления. Эта операция используется торакальными хирургами и в настоящее время. Следует отметить, что отрицательным моментом рассмотренного вмешательства является сохранение париетальной шварты – реальный источник реинфицирования плевральной полости.

Более сложным вариантом операции при хронической эмпиеме плевры является плеврэктомия – удаление висцеральной и париетальной шварт. Для ее выполнения используется широкий доступ (от парастернальной до лопаточной линии) в проекции 5-ого или 6-ого межреберий. Мягкие ткани рассекаются до париетальной шварты. При выраженном сужении межреберных промежутков резецируется одно ребро. Острым и тупым путем париетальная шварта отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и структур средостения. После этого эмпиемный мешок вместе с висцеральной швартой отделяется от легкого, удаляется. Легкое расправляется и заполняет плевральную полость. Больным с бронхо-плевральным свищем приходится расширять объем операции, дополняя плеврэктомию резекцией легкого (плевролобэктомия) или пневмонэктомией. После санации плевральной полости и установления дренажей накладываются швы на рану грудной стенки.