Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)

Хирургическое лечение требуется у 45 % больных. Показания к операции при РСП различают абсолютные и относительные. Абсолютные: полная непроходимость пищевода, перфорация пищевода, техническая невозможность осуществить бужирование (через рубцовое сужение не проходит струна-проводник или через стриктуру не проходит буж из-за ее ригидности), подозрение на малигнизацию стриктуры. Относительным показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта после 1–3 курсов или 5–6 сеансов бужирования пищевода, а также неперспективность бужирования пищевода на основании вышеуказанных эндоскопических, рентгенологических и клинических признаков – наличие у больных каллезной стриктуры, эзофагит III ст, диаметр стриктуры 1 мм и менее, стриктура длиной более 4 см. В настоящее время применяются различные виды оперативного лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода. Выполнют пластические операции с использованием желудка, тонкокишечную пластику, толстокишечную, локальную пластику коротких шейных стриктур, резекцию грудного отдела пищевода в 3/4, гастростомию. Общая смертность после плановых операций в настоящее время по данным разных клиник колеблется от 2 до 8 %.

Гастростомия. Основными показаниями к ее применению являются необходимость создания энтерального питания при бужировании и при подготовке к пластике пищевода у особо тяжелых и истощенных больных. Она используется иногда одновременно с 1 этапом кишечной пластики, а также как метод лечения или как составная часть лечения перфораций пищевода. В последние годы гастростомию стали применять значительно реже, что объясняется большей эффективностью бужирования по струне, применением одноэтапных пластических операций в основном желудком, когда надобность в гастростомии отпадает. Предпочтительными являются технически наиболее простые способы гастростомии типа Витцеля, Штамма-Кадера. Применение более сложных конструкций гастростомии – К. П. Сапожкова, Бека-Жиану-Гальперна, Спивака и др., несмотря на их большую привлекательность, герметичность и надежность, менее целесообразно, т. к. в отличие от рака пищевода, для лечения которого они предложены и до настоящего времени успешно используются, при рубцовых стриктурах пищевода требуется кратковременное использование гастростомы. Поэтому техническая сложность их создания, а также нарушение анатомических структур желудка, который в последующем может быть использован в качестве материала для создания искусственного пищевода, себя не оправдывают.

Тонкокишечная пластика пищевода. Выбор этого способа пластики в первые 2/3 ХХ века определялся традициями и невозможностью осуществить желудочную или толстокишечную пластику по анатомическим или техническим причинам. В настоящее время тонкокишечную пластику применяют при невозможности использования желудка вследствие ранее перенесенного ожога, резекции, гастроэнтеростомии, гастростомии и др., а также при анатомической непригодности толстой кишки к пластике. Применяют одномоментную пластику тонкой кишкой с внутригрудным правосторонним трансплевральным анастомозом, одномоментное замещение дистального отдела пищевода из левого торакоабдоминального доступа. Тотальную и субтотальную тонкокишечную пластику пищевода чаще выполняют в 2 этапа, поскольку выкроить трансплантат достаточной длины, чтобы довести его до шейного отдела пищевода или глотки в один этап чаще всего не удается из-за неблагоприятной анатомической архитектоники сосудов брыжейки тонкой кишки. Для увеличения подвижности трансплантата предложены ряд способов его удлинения – Б. А. Петровым и Г. Р. Хундадзе, П. Д. Колченоговым, З. Т. Сенчилло-Явербаум, А. А. Шалимовым, М. Б. Скворцовым и Е. Г. Григорьевым и др. Тем не менее, и они не всегда решают проблему. Тогда мобилизованный сегмент тонкой кишки размещают под кожей груди. Через 10 – 12 недель он удлиняется, становится мобильным и его можно довести до уровня шейного отдела пищевода. Эту особенность отметили и изучили А. А. Шалимов, З. Т. Сенчилло-Явербаум, П. Д. Колченогов, и теперь этот прием широко используется при создании искусственного пищевода из тонкой кишки. Второй этап выполняют через 2 – 3 месяца. Выделяют трансплантат из подкожного канала и в брюшной полости и, убедившись в его достаточной длине, проводят его загрудинно или предгрудинно на шею, где анастомозируют с естественным пищеводом на шее или с глоткой. Чаще всего повторная мобилизация позволяет достичь необходимого уровня, но иногда одной ремобилизации недостаточно и её выполняют в 3-4 этапа, пока он не достигнет необходимой длины. Так воссоздается возможность естественного питания через рот с помощью тонкокишечной пластики (рис. 3). Следует отметить, что после тонкокишечной пластики отмечены ряд патологических синдромов (избыточные петли, язвы кишечно-желудочного анастомоза и др.), тем не менее, выдающиеся отечественные хирурги С. С. Юдин, А. Г. Савиных и его ученики Е. М. Масюкова, В. С. Рогачева, а также З. Т. Сенчилло-Явербаум отмечали физиологичность тонкокишечной пластики и в связи с этим отдавали ей предпочтение при выборе трансплантата. По нашим данным искусственный пищевод из тонкой кишки на протяжении многих лет создает хорошее качество жизни.

При толстокишечной пластике пищевода используют правую, левую половину и поперечную кишку. Большинство современных авторов считают возможным применение всех трех видов толстокишечной пластики как с изо-, так и с антиперистальтическим расположением трансплантата. Применяют одномоментную пластику пищевода толстой кишкой или разделяют ее на 2 этапа. При первом этапе мобилизуют кишку-трансплантат и проводят его, как правило, загрудинно на шею. Второй, завершающий этап пластики – наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее – выполняют через 2 – 3 месяца. Все большее распространение получает одномоментная толстокишечная пластика и заднемедиастинальный путь проведения толстокишечного трансплантата на шею (Э. А. Степанов и А. Ю. Разумовский, А. Ф. Черноусов и В. А. Андрианов). Последующий анализ, изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с искусственным пищеводом из толстой кишки свидетельствуют о хорошем результате и высоком качестве жизни, тем не менее, отмечено, что лучшие функциональные результаты бывают при изоперистальтическом раположении трансплантата.

Пластика пищевода желудком

Тотально-субтотальная пластика. В настоящее время не вызывает сомнений, что целый, полностью мобилизованный желудок с сохраненными правыми сосудами через заднее средостение может быть проведен без риска омертвения на шею до глотки. Поэтому широкое распространение получили пластические операции создания искусственного пищевода целым желудком (М. Б. Скворцов), изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов) и антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (Д. Гаврилиу) с одномоментным наложением пищеводно желудочного или глоточно-желудочного анастомоза на шее. Отмечено, что после мобилизации желудка с сохранением его правых сосудов (а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra) он может превратиться в трубку, длина которой достаточна для достижения им уровня глотки, и он без сопротивления может быть проведен через средостение. Для увеличения подвижности мобилизованного желудка выполняется расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки или даже абдоминизация двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию желудка существенно затрудняет ранее наложенная гастростома. Последствий сдавления желудочным трансплантатом органов средостения и легких не выявлено и его пребывание в средостении не отражается на деятельности сердца, крупных сосудов и легких. Для создания изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка используют сшивающие аппараты с большой длиной механического скобочного шва. При этом из большой кривизны желудка формируется трубка шириной 2 – 3 см с основанием в препилорическом отделе, которая свободно достигает необходимого уровня на шее. Формируется глоточно – или пищеводно-желудочный анастомоз. При этом способе пластики удаляется малая кривизна желудка и прилежащая к ней часть стенки желудка. В новой конструкции желудочный резервуар практически отсутствует. Эти два вида пластики выполняют после резекции рубцово измененного пищевода. Аналогичным образом с помощью сшивательных аппаратов создают и антиперистальтическую трубку из большой кривизны с основанием у дна желудка, она разворачивается верхушкой кверху (в антиперистальтической позиции) и проводится на шею в заднем или в переднем средостении. При этом часть желудка сохраняется и остается на месте, а вновь созданная трубка выполняет роль удаленного или отключенного пищевода. Показаниями к этим трем видам пластики являются стриктуры глотки, длинные рубцовые стриктуры грудного отдела пищевода, стриктуры шейного и грудного отделов или стриктуры двойной и множественной локализации. Мобилизация и удаление пищевода производится из сочетанного абдоминального трансдиафрагмального доступа, разработанного А. Г. Савиных, и из шейного доступа. Трансплантат проводят на шею через средостение в ложе удаленного рубцово измененного пищевода. Этот вид операции относится к высокотравматичным вмешательствам, поскольку вскрываются брюшная полость, средостение, а нередко еще одна или обе плевральные полости, а анастомоз накладывается еще выше – на шее. Тем не менее, современный высокий уровень развития грудной хирургии и анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять эти операции с низкой смертностью и получать хорошие функциональные результаты. Эти операции в настоящее время наиболее часто применяются в реконструктивной хирургии рубцовых (послеожоговых, пептических) стриктур пищевода. Функциональные результаты пластики пищевода желудком или его фрагментами обнадеживают, продолжается их изучение но уже рядом авторов отмечено высокое качество жизни после желудочной пластики пищевода.

Пластика целым желудком с внутригрудным анастомозом из чрезбрюшинного и правого трансплеврального доступов (операция Льюиса). При сохраненном шейном и верхнегрудном отделах пищевода возможна резекция среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов с последующим проведением целого мобилизованного желудка до уровня верхнегрудного отдела пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Операция разработана и впервые применена в практике английским хирургом I. Lewis (1946), в нашей стране такую операцию при рубцовых сужениях пищевода. впервые произвел Б. В. Петровский (1946). Большой вклад во внедрение этой операции в практику торакальных хирургов нашей страны внесли С. А. Гаджиев и А. А. Воронов (1970, 1985). Она выполняется из 2 доступов – вначале верхняя срединная лапаротомия, мобилизация всего желудка с сохранением а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra, затем – правосторонняя торакотомия в 4 или 5 межреберье, резекция рубцово измененного пищевода, перемещение мобилизованного желудка в плевральную полость и наложение пищеводно-желудочного анастомоза на уровне бифуркации трахеи или выше нее. Функциональные результаты после операции Льюиса хорошие.

Пластика дистального отдела пищевода с использованием желудка применяется при стриктурах дистального отдела пищевода. Она выполняется из левостороннего торакоабдоминального доступа. Выделяют рубцово измененный нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода, резецируют его, мобилизуют проксимальный отдел желудка и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Операция разработана и впервые применена хирургами Ohsawa и Garlock (1926 – 1936 г. г.) при раке пищевода. В настоящее время она по показаниям применяется при лечении дистальных стриктур пищевода в клинике госпитальной хирургии ИГМУ. Несмотря на сравнительно большой доступ, ее хорошо переносят больные и она приводит к хорошим функциональным результатам.

Пластика коротких шейных стриктур

Шейная локализация стриктур встречается у 22 % больных с РСП. Пластика пищевода с использованием локальных тканей на шее требуется у 9 % больных. Операцию выполняют в сроки от 3 мес. до 36 лет от момента ожога. Бужирование проведено ранее всем больным, но у части из них оно было неэффективно, что и послужило показанием к операции. Её выполнял в 50-е годы Б. В. Петровский, она и сейчас выполняется в Российском научном Центре хирургии. По количеству клинических наблюдений и глубине разработки этих операций наиболее весомым опытом в стране обладает клиника госпитальной хирургии ИГМУ (А. Ф. Черноусов, 2003). Локальную пластику выполняли из шейного доступа. Применяются 4 варианта восстановления проходимости пищевода при коротких шейных стриктурах:

1. Циркулярное субмускулярное иссечение рубца.

2. Пластика стриктуры путем продольного рассечения ее с последующим поперечным сшиванием.

3. Полная резекция рубцово измененного участка пищевода.

4. Внеслизистая пластика стриктуры.

Летальных исходов не было. Выздоровление или существенное улучшение наступило у 85 % больных. Иногда требуется повторное бужирование. Операция оказалась неэффективной у 15 % больных, и им потребовались другие виды пластики. Форсированное бужирование стриктур после локальной пластики (при рецидиве стриктуры) осуществляется значительно легче, и после бужирования наступает весьма продолжительная ремиссия. Локальная пластика коротких шейных стриктур избавляет больных от необходимости тотальной пластики пищевода, сохраняет естественный путь пищи по пищеводу и позволяет сохранить целостность желудка и кишечника. Операция эффективна при длине стриктуры не более 2–3 см. Наиболее эффективна субмускулярная резекция стриктуры. Продолжительное бужирование не улучшает результатов пластики, приводит к появлению атрофии нижележащего отдела пищевода, поэтому операцию нецелесообразно оттягивать позднее 5 месяцев после ожога. Функциональные результаты этой операции, изученные в сроки до 20 лет, хорошие, качество жизни – высокое.

Изучение отдаленных результатов после реконструктивных операций по поводу рубцовых стенозов желудка показало, что хорошие и удовлетворительные функциональные результаты после эзофагопластики получены у 95,3 %. Установлено, что чем дальше срок от момента операции, тем лучше чувствуют себя больные и лучше приспосабливаются к жизни с искусственным пищеводом. Наилучшие функциональные результаты получены после тотально-субтотальной эзофагопластики целым желудком из абдомино-цервикального доступа и после локальной пластики коротких стриктур шейного отдела пищевода. Восстановление трудоспособности достоверно быстрее и полнее происходит после локальной пластики коротких шейных стриктур, после резекции пищевода из АЦД с одномоментной пластикой целым желудком и после дистальной резекции пищевода по поводу коротких стриктур.

Таким образом, проблема хирургического лечения рубцовых сужений пищевода является актуальной. Для возникновения этой патологии остаются реальными причины как экзогенного, так и эндогенного характера. РСП требуют энергичного лечения с первых дней своего появления. Заболевание носит хронический характер и может приводить к тяжелым осложнениям, в том числе к истощению, гнойным заболеваниям легких, средостения и др. Длительное течение болезни может осложниться возникновением рака пищевода. Основными объективными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Современные эндоскопические и рентгенологические критерии позволяют макисмально объективизировать диагноз и определить перспективность бужирования или его неперспективность. Будучи составной частью лечебных мероприятий (бужирование), эндоскопия позволяет своевременно и оперативно контролировать эффективность лечения. Основным методом лечения по нашим данным остается бужирование как наименее инвазивный, он приводит к длительным ремиссиям на протяжении многих лет и даже десятилетий. Таких больных желательно концентрировать в специальных центрах. Представленные выше морфологические данные свидетельствуют о том, что в разные сроки после ожога рубцовые стриктуры не имеют тенденции к восстановлению нормальных структур в пищеводе и при сохраняющемся сужении больные имеют мало перспектив на выздоровление или хорошее качество жизни. Своевременное назначение больных на бужирование, а по показаниям – на оперативное лечение с современных позиций весьма целесообразно, а риск индивидуально обоснованных, вышеописанных операций, не превышает риск жизни с рубцово измененным пищеводом.