Комплексное лечение больных мастопатией

В лечении больных мастопатией ведущее место должен занимать системный подход. При назначении консервативной терапии чрезвычайно важно соблюдать принцип длительности и непрерывности лечения больных мастопатией. Интенсивная терапия вначале и поддерживающие курсы на протяжении не только месяцев, но и лет являются непременным условием надежного излечения этого сложного заболевания. Терапия должна носить причинный характер, т. е. должна быть направлена на группу факторов, приведших к возникновению мастопатии. На первом этапе лечение следует направить на восстановление нарушенной нейрогуморальной регуляции. На втором этапе необходимо поддерживать регуляцию на физиологическом уровне. Поскольку мастопатия часто сопровождается хроническим воспалительным процессом внутренних половых органов, хроническим гепатохолециститом, гипотиреозом (заболеваниями, протекающими годами), то и лечение ее должно осуществляться в течение многих лет. При патогенетическом подходе не используются какие-либо изолированные лекарственные препараты, а проводится комплексное лечение. В состав медикаментозных комплексов включаются негормональные, гормональные и направленные на ликвидацию сопутствующих заболеваний средства.

Негормональные препараты. Витаминотерапия. Учитывая показатель гормонального баланса, процессов метаболизма, витаминотерапию следует считать необходимым компонентом в комплексном лечении больных мастопатией. Известно, что витамин А обладает широким диапазоном действия и принимает участие в регуляции обменных процессов и в регуляции деятельности эндокринных желез. Недостаточное поступление в организм витамина А приводит к ослаблению функциональной активности надпочечников, щитовидной и половых желез. Больным мастопатией целесообразно назначение витамина С как вещества с многогранной биологической активностью. Витамин С способствует снижению гиперхолестеринемии, улучшению функционального состояния надпочечников. Аскорбиновая кислота усиливает функциональную активность желтого тела. Способностью нормализации функции центральной нервной системы благодаря активному участию в обмене глутаминовой кислоты, регулирующим влиянием на гонадотропную функцию гипофиза обладает витамины группы В. Витамин B6 может быть применен для активизации синтеза эндогенных катехоламинов в надпочечниках. При недостаточности витамина B6 происходит нарушение биосинтеза в печени. Витамин B1 оказывает регулирующее влияние на многие виды обмена. Особенно эффективно его применение при гепатопатиях различного происхождения. Как правило, полный курс витаминотерапии начинается с внутримышечных инъекций. В первый день производятся внутримышечные инъекции витамина B1 (60–120 мг) и витамина С (100–500 мг). Во второй день также внутримышечно вводится витамин B6 (50–100 мг). По такой схеме инъекции производятся на протяжении 45 дней.

После окончания курса внутримышечных инъекций рекомендуется прием поливитаминов в порошках. Примерный состав комплекса поливитаминов (разовая доза):

• аскорбиновая кислота 200–500 мг

• никотиновая кислота 40–50 мг

• витамин B1 10–20 мг

• витамин B2 20 мг

• Витамин B6 20 мг.

В состав комплекса целесообразно добавить:

• рутин 10-20 мг

• димедрол 10–20 мг

• кальция лактат 300–500 мг.

На курс лечения выписывается 100 порошков. Поливитамины назначаются после еды. В течение первых двух недель целесообразно принимать по 3 порошка в день и еще две недели — по 2 порошка в день; оставшиеся порошки принимаются 1 раз в день. Продолжительность лечения поливитаминами в порошках около двух месяцев. После приема поливитаминов назначается витамин А в масляном растворе (ретинола ацетат). Этот препарат рекомендуется применять по 50–100 тыс. ME один раз в сутки после еды. Продолжительность лечения витамином А составляет 1–1,5 месяца. Полный курс витаминотерапии продолжается не менее 4-5 месяцев. Через 4–6 мес. курс лечения витаминами необходимо повторить. Если отмечается хороший терапевтический эффект, при повторных курсах допустимо ограничиться назначением только поливитаминов и витамина А. У некоторых больных при приеме поливатаминов появляется аллергическая реакция в виде уртикарной сыпи и зуда. В этих случаях разовая доза поливитаминов снижается в 2 раза. При продолжающейся аллергической реакции витаминотерапия прекращается.

Общетонизирующая терапия. У большинства больных мастопатией, несмотря на различие причин, приведших к этому заболеванию, имеет место снижение адаптационных возможностей. Поэтому в комплексе терапевтических воздействий одно из ведущих мест должны занимать препараты, стимулирующие защитные реакции организма. К ним относятся: настойка женьшеня, настойка китайскоо лимонника, экстракт элеутерококка, пантокрин и другие адаптогенные препараты.

Седативная терапия. Подавляющее число больных мастопатией предъявляют массу жалоб, в основе которых лежат вегетативные дисфункции. Учитывая полиморфность невротических проявлений, связанных с изменениями функциональной активности гипоталамуса, больным мастопатией с невротическими расстройствами следует назначать седативные препараты. Следует учитывать избирательность действия отдельных лекарственных средств и лечение больных проводить только после консультации с психоневрологом. К назначению препаратов седативного действия следует подходить строго индивидуально. У больных до 40 лет без резко выраженных нервно-психических расстройств можно ограничиться назначением одного из следующих медикаментозных средств седативного действия: микстура Кватера — по 1 ст. ложке 2–3 раза в день, астойка валерианы — по 20 кап. 2–3 раза в день, настойка пустырника — по 20 кап. 2–3 раза в день. Если применяемые седативные средства оказываются недостаточно эффективными, то для преодоления состояния тревоги и подавленности назначаются транквилизаторы. Из малых транквилизаторов больным мастопатией назначают мепробамат (400–800 мг в сутки), элениум (5–30 мг в сутки), седуксен (5–15 мг в сутки)и др. Большие транквилизаторы возможно применять только по назначению психоневролога и под его контролем.

Микройодтерапия за последние 10 лет прочно вошла в арсенал лечения мастопатии. По мнению Н. И. Лазарева (1969), В. В. Вишняковой (1972), применение микройодтерапии ведет в определенном проценте наблюдений к выздоровлению больных мастопатией (при условии возникновения мастопатии на фоне персистирующих фолликулов или фолликулярных кист). Экспериментальными наблюдениями и исследованиями в клинике установлено нормализующее влияние калия йодида в биосинтезе эстрогенов и прогестерона. Лечение препаратами йода должно быть длительным (не менее 6–12 мес.). Необходимо помнить, что препараты йода подавляют секреторную активность щитовидной железы. Поэтому микройодтерапию можно назначать только при нормальной или повышенной функции последней. У больных же с гипофункцией щитовидной железы микройодтерапию применять не рекомендуется. Абсолютным противопоказанием к назначению калия йодида являются сопутствующие заболевания печени.

Гормональные методы лечения. При отсутствии эффекта от негормональных методов лечения следует прибегнуть к индивидуальной гормональной терапии, которая может быть применена только после изучения гормонального профиля больной. Стереотипное назначение эндокринной терапии без учета характера менструального цикла недопустимо. В зависимости от уровня эстрогенной насыщенности, клинических проявлений заболевания, анамнеза, гинекологического статуса, состояния щитовидной железы целесообразно пользоваться несколькими схемами гормонотерапии.

1. Для лечения больных с повышенным уровнем эстрогенной стимуляции используются препараты андрогенного действия в физиологических дозах в пролиферативной фазе менструального цикла. При сочетании повышенного уровня эстрогенной насыщенности с пониженной функциональной активностью желтого тела яичника дополнительно назначаются прогестины в секреторной фазе цикла.

2. Больным с нормальной эстрогенной насыщенностью, но недостаточной функцией желтого тела в лютеиновой фазе цикла назначаются только прогестины.

3. Пациенткам в возрастных группах до 45 лет с выраженной не достаточностью эстрогенной насыщенности в фолликулиновой фазе менструального цикла назначаются препараты эстрогенного действия.

4. Больным с гипофункцией щитовидной железы назначается длительная терапия L-тироксином.

5. У больных, находящихся в менопаузе, применяется общеукрепляющее лечение, психотерапия, препараты нейротропного действия, витаминотерапия. При повышенном уровне эстрогенной насыщенности допустимо в комплекс терапевтических средств включать препараты андрогенного действия.

Необходимо подчеркнуть, что гормонотерапия должна назначаться не только строго индивидуально, в зависимости от гормонального баланса женщины, но и носить циклический характер. Ее следует применять не менее 8—12 мес. подряд строго ритмично в определенные дни менструального цикла. После контрольных исследований в ряде случаев курсы гормонотерапии следует повторить.

Хирургическое лечение больных мастопатией

Оперативное вмешательство выполняется в основном при локали зованных формах мастопатии (узловатая фиброзная мастопатия, фиброаденома, одиночные крупные кисты, кровоточащая молочная железа). Большинство из этих заболеваний является облигатным предраком. Кроме того, в ряде случаев трудно отличить локализованную форму мастопатии от рака молочной железы. Значительно реже хирургическое лечение применяется при диффузных формах мастопатии. Следует подчеркнуть, что оперативное лечение направлено на ликвидацию следствия нарушенного гомеостаза. Причина же, вызвавшая патологические изменения в молочных железах, остается. Поэтому в последующем требуется длительная консервативная, корригирующая терапия. Только секторальная резекция без последующей консервативной терапии редко приводит к устойчивому выздоровлению. По вопросу об объеме оперативного вмешательства нет единого мнения. Ряд авторов при кистозных мастопатиях предлагают выполнять аспирацию содержимого кисты с последующим введением в полость склерозирующих веществ. Но при аспирации кисты удаляется только ее содержимое. Остается соединительнотканная капсула с эпителиальной выстилкой, с явлениями пролиферации и атипии. Наконец, имеется вероятность образования сосочковых разрастаний рака. Изолированные одиночные кисты без фиброаденоматозного фона практически не встречаются.

Оперативные вмешательства при мастопатии (резекция 2/3 молочной железы, гемимастэктомия, секторальная резекция) могут быть осуществлены, исходя из объема поражения молочной железы. При этом непреложным фактом остается правило: разрез необходимо выполнять, отступя от края уплотнения не менее чем на 2 см. Удаление поверхностной фасции с большой грудной мышцы обязательно. Это правило диктуется тем обстоятельством, что перед операцией не всегда с уверенностью можно исключить рак. Удаленный препарат должен быть подвергнут срочному гистологическому исследованию. При обнаружении рака план операции изменяется.

После оперативного вмешательства в последующем всем больным проводят курс консервативной терапии мастопатии. Больные после операции в течение года подлежат диспансерному наблюдению.

Мастит

Чаще всего развивается в первый месяц после первых родов. Формы мастита (по сути – фазы его течения) – серозный мастит, инфильтративная стадия и абсцедирование (гнойный мастит). Особая форма – гангренозный мастит. Возбудителями мастита являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком, реже – протей, синегнойная палочка, грибки.

Считается, что предрасполагающим фактором в развитии мастита является лактостаз, наличие трещин сосков. Занос возбудителя может производится через трещины, при сцеживании, гематогенным путем при наличии в организме женщины не санированных очагов инфекции.

Клиника и диагностика мастита

Повышается температура тела, появляется слабость, грудная железа нагрубает, постепенно усиливается боль, увеличивается отек железы. Обычно за 4–5 дней происходит переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный. При гангренозном мастите – ознобы, гиперетичская лихорадка (до 40-410С), тахикардия до 120-130 уд. в мин., кожа молочной железы гиперемирована с участком цианоза, выраженный отек.

Лечение мастита

В начальный период – консервативное: возвышенное положение железы, отсасывание молока молокоотсосом, применение антибиотиков с учетом чувствительности. Как правило, кормление ребенка из пораженной железы прекращают из-за возможности развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. В тяжелых случаях применяют гормональные препараты для подавления лактации. При гнойном мастите основным является оперативный метод лечения. Вскрытие абсцесса производят в зависимости от локализации затека. При подкожном и интрамаммарном затеке – разрез (или при необходимости разрезы) производят в радиальном направлении, при околоареолярном – дугообразный разрез по краю ареолы, при ретромаммарном абсцессе – разрез производят по переходной складке. Полость затека промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпросветной дренажной трубкой с последующим промыванием. Рану зашивают.

Профилактика. Выявление и устранение стафилококкового носительства, соблюдение санитарного режима в роддоме, принцип одномоментности и цикличности заполнения палат, укрепление организма беременной (рац. питание, витаминизация), профилактика осложнений беременности, личная гигиена, уход за кожей, профилактика трещин сосков, закаливание железы, обмывания, сухо-воздушные ванны, растирание жестким полотенцем молочных желез, вытягивание соска, массаж, тренировка эрекциии соска, смягчение кожи сосков, сцеживание молока, обеззараживание сосков у родильниц.