Диагностика

Для обнаружения РСП достаточно общепринятых клинических признаков, основным из которых являются жалобы на дисфагию, потерю веса тела. Больные, как правило, указывают на факт приема коррозивных веществ в прошлом. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить сужение пищевода, определить наличие супрастенотического расширения, локализацию верхнего края и протяженность стриктуры, диаметр суженного пищевода (рис. 1). При эндоскопическом исследовании удается обнаружить верхний край сужения, его диаметр и характер стриктуры, характеристику стенки пищевода над стриктурой, выраженность эзофагита над стриктурой, определить динамику морфологии стриктуры в период лечения бужированием. Трудны для распознавания короткие шейные стриктуры и стриктуры глоточно-пищеводного перехода. Для их обнаружения необходимо комплексное рентгенологическое и эндоскопическое обследование в специальных укладках (рис. 2). Для определения перспективности бужирования толщину и протяженность РСП определяют с помощью пневмомедиастинотомографии, теперь эту методику заменяет компьютерная томография. Для диагностики коротких шейных стриктур необходимо исследование больного в положении Тренделенбурга. Характерен "симптом обтекания", когда контрастная масса ниже сужения растекается по стенкам пищевода, не заполняя его. По данным рентгенологического и эндоскопического исследований устанавливается локализация верхнего края стриктур, характеристика типа стриктур, степень выраженности эзофагита над ней и определяется возможность бужирования и его перспективность.

Лечение рсп

Бужирование пищевода является основным методом лечения РСП. Без применения механического расширения рубцово суженного пищевода бужами добиться стойкого улучшения проходимости практически невозможно. Механическое расширение просвета пищевода приводит к нежелательным последствиям – надрывам стенки пищевода, обострению эзофагита и медиастинита. Поэтому бужирование следует проводить на фоне медикаментозной терапии, которую нужно начинать за 1-2 дня до бужирования. В комплекс консервативной терапии включают назначение специальной диеты, спазмолитические и местно действующие противовоспалительные препараты, антибиотики и симптоматические мероприятия. Хорошим эффектом обладает комплекс медикаментозной терапии, включающий в себя 0,5 – 1 % р-р новокаина внутрь по 15 мл 5-6 раз в день, пентоксил (метилурацил) по 0,1 Х 3 – 4 раза в день, Но-шпа, папаверин 2 % – по 2 мл 3–4 раза в\м, при обильной саливации – 0,1 % р-р атропина по 0,5 – 1 мл 1–2 раза в\м, прием антибиотиков внутрь в виде порошков, водных растворов, в смеси с яичным белком. Для компенсации нарушений гомеостаза необходима инфузионная терапия, включающая внутривенное введение плазмы, белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы, полиионных растворов электролитов.

Бужирование как метод, расширяющий просвет, и позволяющий восстановить проходимость пищевода, применяют около 1,5 веков. Различают следующие методы бужирования: вслепую, через эзофагоскоп, по нити, за нить, по струне-проводнику. От бужирования "вслепую" и через эзофагоскоп отказались большинство авторов по причине повышенной опасности для больных – велик риск перфорации пищевода -, а также вследствие значительной болезненности процедуры, продолжительности курсов бужирования и их сравнительно небольшой эффективности. Оптимальным является бужирование по струне-проводнику бужами с косым каналом на конце по методике Э. Н. Ванцяна и Р. А. Тощакова в нашей модификации.

В связи с выраженной болезненностью при проведении бужей через стриктуру и продолжительным болевым синдромом, возникающим во время и сразу после манипуляции, бужирование проводят под общим обезболиванием. Обоснованна методика комбинированной внутривенной анестезии в сочетании с миорелаксантами короткого действия. Искусственную вентиляцию легких в этот момент осуществляют по методике модифицированного способа прерывистого диффузионного дыхания. Бужирование под общей анестезией неболезненно, редко приводит к обострению болевых форм эзофагита и переносится больными легче, чем под местной анестезией, создает удобство для ревизии пищевода через эзофагоскоп и выполнения манипуляции. Тотальная кураризация исключает кашлевой и рвотный рефлексы, непроизвольную двигательную активность, часто проявляющиеся у больных при бужировании под местной анестезией, и создает удобство для ревизии пищевода через эзофагоскоп и выполнения манипуляции. Возможность повторного фракционного введения анестетиков и релаксантов не ограничивает хирурга во времени и позволяет провести струну-проводник в особо затруднительных ситуациях, требующих многократных попыток, при извитом ходе суженного канала в пищеводе. Исследование показателей газообмена и гемодинамики в момент манипуляции и продолжительное наблюдение за больными после бужирования показали безопасность данного вида обезболивания и отсутствие нежелательных последствий со стороны верхних дыхательных путей и центральной нервной системы.

Струну-проводник проводят через эзофагоскоп в суженный отдел пищевода и далее в желудок. При проведении струны каких-либо осложнений не отмечено, что подтверждает безопасность данного фрагмента бужирования. После извлечения эзофагоскопа на струну насаживют буж с косым каналом на конце. Удерживая наружный конец струны в натянутом положении, буж продвигают за сужение и оставляют в пищеводе на 1–3 минуты, после чего извлекают его вместе со струной. Бужирование повторяют через 2–3 дня. Начинают бужировать с номеров 28–32. При последующих сеансах увеличивают их до № 37–40. Бужирование считается технически неосуществимым при невозможности провести струну-проводник через стриктуру или при невозможности провести буж через стриктуру из-за ее ригидности. Данная методика позволяет закончить бужирование сравнительно большими номерами бужей (более № 30) у 71 % больных. Об ее эффективности свидетельствует и то, что для достижения клинического эффекта требуется 1–3 сеанса у 55 %, а 1–5 сеансов – у 72 % больных.

Бужирование осуществимо у 85 % больных, у 15 % оно невозможно из-за ригидности или большой протяженности стриктур. Перфорация пищевода была у 2,2 %, обострение эзофагита – у 1,5 % больных. Для достижения эффекта достаточно 5 сеансов или 2 курсов бужирования. Если они неэффективны, то дальнейшее бужирование не приводит к успеху. В целом бужирование эффективно у 64 % больных. Статистически достоверно отмечено, что при отсутствии эзофагита над стриктурой бужирование за 3 сеанса эффективно у 61 %, при эзофагите П-Ш степени – у 36 %. Неудачные попытки при отсутствии эзофагита или при 1-П степени были у 30-36 % , а при эзофагите Ш степени – у 50 %. Каллезные стриктуры наименее податливы к бужированию – оно эффективно лишь у 25 % больных, при воронкообраз­ных и несформированных – у 77 % и 79 %. При диаметре верхнего края стриктуры 0-1 мм бужирование эффективно у 40 %, а при диаметре 2 мм и более – у 69 %.

Таким образом, форсированное бужирование пищевода во время эзофагоскопии под общей анестезией по струне при РСП осуществимо у 85 %, эффективно у 64 % больных и сравнительно безопасно. От него следует отказаться при невозможности провести буж № 32 и более, при отсутствии эффекта от 5 сеансов или 2 курсов. Бужирование малоперспективно при эзофагите III cт. над стриктурой, при каллезном типе ее верхнего края и при диаметре стриктуры менее 2 мм. В таких ситуациях стриктуры имеют длину более 4 см, а толщину стенки более 5мм, что является показанием к оперативному лечению. При наличии эзофагита II или III степени, при узких, менее 3 мм стриктурах каллезного типа бужирование пищевода малоперспективно. Эффект от бужирования тем выше, чем меньше эзофагит, чем мягче и податливей верхний край стриктуры и чем шире диаметр ее верхнего края. Методика форсированного бужирования пищевода максимально сокращает сроки бужирования, позволяет получить продолжительные ремиссии. Невозможность осуществления бужирования по предлагаемой методике вследствие ригидности стриктуры или невозможности провести струну-проводник через стриктуру является показанием к операции. В целом консервативное лечение РСП эфективно у 55 % больных и на протяжении многих лет способно обеспечивать хорошее качество жизни.