![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Диагностика
Изучение физиологии и патологии ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что обусловлено топографоанатомическими особенностями данного органа и скрытым характером большинства его заболеваний в начальных стадиях. По словам известного специалиста в области панкреатологии Г. Ф. Коротько: "Поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывала свои тайны". Выдающийся физиолог Р. Гейденгайн считал, что ученые оставят эту область исследования без сожаления, но и без больших достижений. В известном руководстве по внутренним болезням М. П. Кончаловского (1935) сказано, что заболевания ПЖ встречаются не так часто и еще реже распознаются у постели больного; чаще диагноз ставится на операционном или даже секционном столе. Там же приведен пример признания Кера (Kehr), который у первых 900 больных, оперированных по поводу заболеваний желчных путей, не видел ни одного панкреатита, а среди следующих 540 случаев нашел 102 случая ХП только потому, что искал их.
Однако быстрый прогресс в технологии, произошедший за последние 1980-2000 г. г., революцинизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точностью, о которой раньше нельзя было и мечтать. Как и для изучения других органов, был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования. Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и 90-е годы XX века.
На первом этапе диагностические возможности были ограничены клиническим обследованием больного, изучением результатов копрограммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность были низкими. Типичный копрологический синдром панкреатической недостаточности развивался при утрате 80-90 % функционирующей паренхимы органа. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяла выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных, поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначительные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов.
Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследования панкреатической функции, которые широко используются и по сей день.
Среди методов визуализации "золотым стандартном" в диагностике ХП считается ЭРХПГ. Сведения об успешном применении ЭРХПГ появились в 1968-1969 годах, в нашей стране данная методика впервые выполнена в 1971 году. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями.
Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительностью и специфичностью. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74-92 %) и специфичность (85-90 %) метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ. Метод позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗ И. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучность больных или наличием газа в толстой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступным (по российским меркам). Из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако, применение МРТ в клинической практике остается ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью.
Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необходимо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие определить внешнесекреторную функцию ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые тесты, требующие дуоденального зондирования, и неинвазивные косвенные методы. Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в прямом определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзогенного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирования. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящими, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование этих тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами.
Позже были предложены химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить панкреатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радионуклидные методы не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемого. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонком кишечнике, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основным недостатком большинства косвенных функциональных тестов является их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности.
Третий этап развития диагностических технологий в панкреатологии ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степенью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболевания.
Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще в 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протока ПЖ, детализировать выраженные изменения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 %. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие увидеть внутреннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные образования.
Среди методов исследования функции ПЖ в последние годы большой интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания панкреатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они обладают всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лишены их недостатков.
Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10-50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП. О сложности диагностики панкреатитов свидетельствует использование большого количества самых различных тестов — свыше 80 биохимических методов. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеванием желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота гипердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на раннем госпитальных этапах. Несколько реже имеет место недооценка проявлений панкреатита – в 10-43 % случаев. Причинами частых диагностических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, не специфичность клинических проявлений; ненадежность, сложность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что приводит к назначению не адекватного или несвоевременного лечения.
Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструментальных критериев определить наличие у пациента обострение ХП зачастую достаточно сложно. Особенно сложна диагностика болевых форм панкреатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ.