- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Эндоскопическое исследование
В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, как метода диагностики ХП. Эзофагогастродуоденоскопия (дуоденоскопия) является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет:
– осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока
– выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
– диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
– выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.
Редко используемые методы инструментальной диагностики хронического панкреатита
1. Обзорная рентгенография носит условный характер, отрицательные данные часто не отрицают патологии, а наоборот. Чаще всего позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ.
2. Внутривенная холангиография в виду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется. Возможно применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии.
3. Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется в виду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости уступает ЭРХПГ.
4. Сцинтиграфическое исследование:
а) Панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se)
б) Панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 1311,99mTc или "31п в артерии ПЖ).
5. Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет. Ангиография используется только при дифференциальной диагностике с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, при подозрении на аномалию поджелудочной железы.
Лабораторная диагностика ХП
Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики ХП, относят к следующим группам:
1. Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в крови, моче.
2. Зондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ:
а) прямые; б) непрямые;
3. Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
а) тесты на активность панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе определяют продукты гидролиза разных субстратов;
б) тесты на недорасгцепленные и не всосавшиеся компонентыпищи в кале (копрограмма, содержания жира в кале);
в) оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы,липазы, химотрипсина) в кале;
4. Оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба-Трауготта и др.).
Кроме того, для лабораторной диагностики ХП используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определяют в крови уровни панкреатического полипептида, "онкомаркеров" – СА 19-9, СЕА (карциноэмбриональный антиген) и др.
Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче
Первая группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена выхода ферментов в кровь, который развивается при повреждении клеток. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. Повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче чаще связано с деструкцией паренхимы органа, а также с повышением внутрипротокового давления, и характерно для гиперферментемических панкреатитов.
Наиболее распространенным диагностическим тестом является изучение уровня амилазы в крови (моче). Это исследование является исторически первым биохимическим способом диагностики панкреатитов. В 1908 г. Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях и с тех пор предложено более 200 методических приемов.
Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала заболевания (обострения), достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться. В. В. Храпач и соавторы считают, что уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение трех суток с начала периода обострения. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении острого панкреатита, или обострения ХП активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.
Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. На этом основано определение соотношение клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.
Оценка результатов исследования амилазы в крови и моче затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях от внепанкреатических причин: при перфорации язвы, завороте кишок, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите и др., причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявлено.
Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком панкреатите. Повышение в крови уровня общей и панкреатической амилазы выявляется после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита. Напротив, как было указано выше, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается.
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей она составляет 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80 % общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.
Специфичность определения панкреатической амилазы при хроническом панкреатите на превышает 88,6 % при чувствительности 45-96,9 %.
Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, то есть является панкреатоспецифичным. Однако на практике достоверность исследований оказывается ниже из-за связывания активного трипсина ингибиторами. Поступивший в сыворотку крови активный трипсин немедленно связывается плазменными ингибиторами, основными из которых являются 1-антитрипсин и 2-макроглобулин. Определение содержания этих ингибиторов в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатитов, однако, их показатели разнонаправлены и не всегда возможна четкая трактовка результатов. Повышение уровня ингибиторов в крови чаще свидетельствует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обуславливает псевдонормальные показатели трипсинемии. И напротив, низкое содержание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их активном потреблении, уменьшение емкости или об истощении защитных механизмов при тяжелой деструкции ПЖ, то есть является неблагоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазно-ингибиторных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают эти соотношения в ткани ПЖ, следовательно, не могут ориентировать врача в отношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза панкреатита.
Наиболее достоверным методом определения уровня трипсинемии считают радиоиммунологический. При обострении ХП уровень имунно-реактивного трипсина в крови увеличивается в 20–70 раз. Однако радиоиммунологический метод также нельзя считать абсолютным, так как антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо "узнают" трипсин в комплексе с ингибиторами. Повышение уровня имуннореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточности, ги-перкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными являются низкие показатели имуннореактивного трипсина для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно демонстративной при этом является монотонная кривая динамики имуннореактивного трипсина после пищевой нагрузки в экспериментальных и клинических исследованиях. Некоторые ученые предлагают определять имуннореактивный трипсин в крови в качестве скриннингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя может регистрироваться при раке ПЖ. Для снижения частоты псевдоотрицательных результатов исследование имуннореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в комплексе с ингибиторами, стимуляция церулеином, панкреозимином, пищевой нагрузкой.
С 1996 года в литературе появились данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче.
К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами неспецифического изучения суммарной протеолитической активности сыворотки крови, так как набор для радиоиммуного исследования в крови трипсина, катионной и анионной форм трипсиногена, пептида активации трипсиногена, а также трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, их использование возможно только для серийных научных исследований.
Противоречивы данные литературы и о диагностической ценности для панкреатитов определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указывают, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и информативным. По другим данным липаза является высоко информативным показателем, чувствительность которого достигает 100 %. Данные о сроках, при которых сохраняется гиперферментемия, также значительно варьируют. Считается, что повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.
В последние годы определенное значение диагностики панкреатитов придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы.
Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет большую роль в патогенезе панкреатитов. Фермент тропен к липидам клеточных мембран, вызывает их повреждение. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Кроме того фосфолипаза А2 отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин. Последний при попадании в вирсунгов проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фофсфолипазы А2 типа 1 определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы. Определение содержания фосфолипаза А2 типа 1 крови является чувствительным тестом и в отношении гипоферментных панкреатитов. Причем степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста.
Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности изучения активности в крови и другого липолитического фермента — холестеролэстеразы, которая является панкреатоспецифичной.
Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, относящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разрывает внутренние связи между аминокислотами в середине их цепей, продуцируя, таким образом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому, что они способны гидролизировать склеропротеин эластин, а также другие белки. Существует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы 1 и 2 и эластаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно различаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время используется иммуноферментный метод исследования человеческой эластазы 1 (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay).
Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП — через 8–10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы – у 85 %, имуннореактивного трипсина – 58 %, панкреатической изоамилазы у 43 %, общей а-амилазы — у 23 % больных. Разноречивы сведения о специфичности гиперэластаземии. Ряд авторов отмечает, что она не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.
Реже используют определение активности в крови других ферментов: карбоксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, гулутатионтрансферазы, гиалуронатэндоглкжоаминидазы, глицинамид, инотрасферазы, катепси-нов В, D и L и др. однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость. Диагностическая информативность этих тестов не оправдывает сложности их выполнения. Перспективным, возможно, является изучение содержания в крови и моче белка панкреатических камней (PSP) — литостатина.
Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы
Прямые
Стандартный секретин-панкреозиминовый тест (исследование протеолитической, липолитической и амилолитической активности в двенадцатиперстной кишке или чистом панкреатическом соке, определение содержания цинка, определение продукции лактоферрина, подсчет количества пигментных хлопьев билирубина).
Эти тесты были впервые предложены более полувека назад. В качестве стимуляторов также используют: только секретин, только холецистокинин, церулеин, бомбезин. Чувствительность теста варьирует от 74 % до 90 % и более (в зависимости от модификации). Специфичность теста достигает 90 % и зависит от контрольной группы.
Прямые тесты определения внешнесекреторной функции ПЖ обычно используют в научных целях, как своего рода "золотой стандарт", для сравнения с другими методами функционального исследования ПЖ. Недостатками метода являются: необходимость гастродуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта; высокая стоимость и малая доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.