- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
Введение
В последние годы в структуре эндокринной патологии, наряду с сахарным диабетом, отмечается стремительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которыми страдают 10–15 % населения земного шара. Большинство заболеваний ЩЖ клиницисты объединяют общим названием – зоб. Врачи часто склонны ошибочно называть зобом всякое увеличение ЩЖ. Более правильно под зобом понимать стойкое увеличение ЩЖ невоспалительного и незлокачественного характера. Исходя из этого, не совсем правильны широко распространенные определения «злокачественный зоб» или «зоб Хашимото». Известно, что увеличение железы при зобе бывает очаговым (узловой зоб) и диффузным (диффузный зоб). При этом на фоне диффузного увеличения всей железы могут быть узловые образования различного генеза. Такой зоб называют смешанным.
Имеются десятки определений зоба. Наиболее приемлемым можно считать определение А. Т. Лидского (1954), называющего зобом «такое заболевание организма, одним из симптомов которого является стойкое, отчетливо определяемое на ощупь увеличение ЩЖ, в большей или меньшей степени деформирующее контуры шеи. Это увеличение имеет явную тенденцию к прогрессированию, иногда весьма медленному, и сопровождается нередко рядом расстройств общего характера без каких-либо местных и общих признаков воспаления или злокачественности».
Зоб не является нозологической единицей, это только симптом заболевания всего организма. Различают зоб спорадический, эндемический и эпидемический.
Первые сведения об эндемическом зобе имеются на самых ранних этапах истории человеческой культуры. О нем писали Гиппократу и Юлий Цезарь. Изучал эндемический зоб Парацельс, который впервые сообщил о его связи с кретинизмом. О зобе в России впервые указал А. М. Гмелин (1736), а первую успешную операцию по поводу зоба произвел на Урале С. Ю. Милославский в 1850 г. В тоже время, имеются сведения, что в 1847 г. она была сделана Н. И. Пироговым О. В. Николаев, 1956. В отличие от спорадического, эндемический зоб представляет собой заболевание организма у части населения определенных географических районов.
Диффузное увеличение ЩЖ, не сопровождающееся ее избыточным функционированием (гиперфункцией) не является показанием к оперативному лечении, но требует динамического наблюдения и лечебных консервативных мероприятий. Напротив, узловые изменения в ЩЖ (одиночные и множественные) являются хирургической проблемой. Узловой нетоксический зоб – это сборное понятие, включающее в себя различные патологические процессы, приводящие к очаговой гиперплазии и гипертрофии ЩЖ. Развитие узлового зоба может быть результатом истинной гиперплазии тиреоидного эпителия (аденома) и гипертрофии фолликулов (макрофолликулярный зоб). Исходом такой гипертрофии с выраженными дистрофическими изменениями становится киста или одиночный узел в ЩЖ. В таком случае клиницисты часто устанавливают диагноз «аденома». Такая позиция не совсем верна, поскольку аденома – это морфологическое понятие. Однако этот термин принят в отечественной и зарубежной литературе. Целесообразно выделять более емкий термин – «узловые образования» ЩЖ, который является собирательным понятием и объединяет ряд заболеваний, характерной особенностью которых является наличие истинных или ложных опухолевидных образований в ЩЖ (доброкачественные и злокачественные опухоли, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, метастатические опухоли, а также редкие заболевания: паразитарные и грибковые, лимфогранулематоз и др.). Необходимость в выделении такого термина диктуется трудностями дифференциальной диагностики этих заболеваний ЩЖ, выбора вида лечения, показаний к операции, ее вида, объема и характера.
Классификация заболеваний щитовидной железы
Существующие классификации используют, в основном, три критерия: функцию ЩЖ, морфологические изменения в ней, этиологическую или патогенетическую сущность заболевания.
Наряду с изменением величины и формы ЩЖ, функция может повышаться (гипертиреоз) или понижаться (гипотиреоз). Зоб может протекать без нарушения функции – эутиреоидный зоб, при котором уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (тироксина – Т4 и трийодтиронина – Т3) в норме.
Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный длительным и стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологической активности в тканях. С учетом патогенеза выделяют следующие типы гипотиреоза [И. И. Дедов и соавт., 2000]:
первичный (тиреогенный);
вторичный (гипофизарный);
третичный (гипоталамический);
тканевой (транспортный, периферический).
У подавляющего большинство больных со сниженной функцией ЩЖ отмечается первичный гипотиреоз, вторичный (гипофизарный) гипотиреоз выявляется редко, третичный (гипоталамический) является казуистикой.
По тяжести первичный гипотиреоз подразделяют (табл. 1) на 3 степени [В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко, 2002].
Таблица 1
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести
Степень тяжести |
Лабораторные изменения |
Клиническая картина |
Субклинический |
ТТГ СТ4 – в норме |
Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы |
Манифестный |
ТТГ СТ4 |
Характерные симптомы гипотиреоза (чаще тоже неспецифические), как правило, присутствуют. Возможно и бессимптомное течение. |
Осложненный |
ТТГ СТ4 |
Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др. |
Термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» иногда ошибочно употребляют как синонимы. Гипертиреоз – повышение функции ЩЖ, как патологическое, так и физиологическое при различных состояниях, например при беременности. Тиреотоксикоз – исключительно патологическое состояние, возникающее и развивающееся в результате избыточного поступления в кровь гормонов ЩЖ.
Существуют несколько определений тяжести тиреотоксикоза. В России [И. И. Дедов и соавт., 2000] ее оценку обычно производят на основании выраженности отдельных его клинических проявлений (табл. 2).
Таблица 2