Склеротерапия

Отношение к этому методу лечения неоднократно менялось на протяжении эволюции самого метода. В последнее время отмечается рост популярности склеротерапии, что мы связываем как с совершенствованием технологии метода, появлением современных малотоксичных и высокоэффективных склерозантов, так и с популяризацией этого способа лечения варикозного расширения вен средствами массовой информации. Несоблюдение показаний и противопоказаний, техники склеротерапии, применение устаревших склерозантов и средств, приготовленных кустарным способом, приводит к серьезным последствиям (вплоть до фатальных случаев, обусловленных тромбоэмболическими осложнениями), несомненно способствуя дискредитации метода. Совещанием экспертов в Москве (2000) подчеркивается, что флебосклерозирующее лечение должен выполнять врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, уровень теоретических и практических знаний которого подтвержден сертификатом установленного МЗ РФ образца.

Применение склеротерапии в «чистом виде» возможно с целью облитерации телеангиоэктазий, ретикулярного варикоза и сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологических вено-венозных сбросов, что должно быть подтверждено дуплексным сканированием. В остальных случаях склеротерапия может быть применена после оперативного устранения вено-венозных сбросов. Противопоказаниями к склеротерапии являются тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен, местная или общая инфекция, аллергические диатезы, беременность и период лактации, тромбофилические состояния, ожирение. К местному противопоказанию относится также невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.

Наиболее широко используемыми склерозантами являются фибро-вейн и этоксисклерол (оба препарата разрешены к применению на территории РФ). Концентрация препарата зависит от диаметра склерозируемых вен.

Таблица 1

Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ

Диаметр вены	Фибро-вейн	Этоксисклерол
< 0,4 мм (телеангиоэктазии)	0,2 %	0,5–0,75 %
0,6–2 мм (ретикулярный варикоз)	0,2–0,5 %	1 – 2 %
3–5 мм	0,5–1 %	2–3 %
> 5 мм	2–3 %	3–4 %

Склеротерапию рекомендуется выполнять в положении пациента лежа, что предупреждает возможные постуральные ваго-вазальные реакции (головокружения, гипотонию, обмороки и т. п.). При этом происходит уменьшение кровенаполнения внутрикожных и подкожных вен. Использование техники «воздушного блока» в настоящее время не является обязательным, однако рекомендуется выполнение приема Фегана (мануальная компрессия вены ниже и выше точки инъекции). Для лечения ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий рекомендуется использовать низкие концентрации склерозантов, специальные тонкие иглы 30 g, либо микрокатетеры.

За один сеанс рекомендуется выполнять не более 5 инъекций, причем максимальное количество флебосклерозанта составляет 1 мл на 1 инъекцию (т. е. максимум 5 мл за сеанс). При использовании растворов низких концентраций разрешается введение до 10 мл препарата за 1 сеанс.

Еще одной разновидностью техники склеротерапии является интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация. Суть метода заключается в следующем: во время операции после тщательной перевязки всех приустевых притоков и лигирования устья БПВ ствол последней пересекают. Из отдельных небольших разрезов лигируют недостаточные перфорантные вены, картированные перед операцией. Затем обнажают БПВ у медиальной лодыжки и вводят в просвет БПВ катетер, контролируя его появление в просвете БПВ в области пахового доступа. После этого рану в паховой области ушивают. Затем, постепенно извлекая катетер, производят введение склерозанта из расчета 1 мл на каждые 10 см вены. Ассистент при этом осуществляет тщательную мануальную компрессию по ходу ствола БПВ по мере введения препарата. После полного извлечения катетера ушивают рану у медиальной лодыжки и максимально быстро накладывают эластический бандаж.

Наконец, еще одной разновидностью метода является т. н. эхосклеротерапия. В этом случае введение склерозанта осуществляется в просвет несостоятельной магистральной подкожной вены (в том числе в область устья БПВ) под контролем эхосонографии (при помощи ультразвука осуществляется контроль положения иглы в просвете вены). Данная манипуляция выполняется без предварительного оперативного устранения вено-венозных сбросов. Наше отношение к данной технике склеротерапии крайне отрицательное! Естественно, при использовании этого метода высока вероятность тромбозов глубоких вен, тромбоэмболических осложнений.

Обязательным условием успешной склеротерапии является непрерывная круглосуточная эластическая компрессия, продолжительность которой определяется диаметром склерозируемых вен: если при лечении ретикулярных вен и телеангиоэктазий этот срок составляет 3-5 суток, то при терапии варикозных вен калибра 0,5 см и более продолжительность компрессии должна составлять 10-14 суток с момента последней инъекции.