Диагностика Клиническая диагностика

При варикозной болезни развитие ХВН начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ноге, возможно, распирающие боли, судороги в икроножных мышцах), появления расширенных подкожных вен или телеангиоэктазий. Физикальное обследование пациента проводится в положении стоя. При этом оценивается внешний вид конечности: наличие и локализация варикозных расширений подкожных вен, телеангиоэктазий, наличие отека нижней трети голени и области голеностопного сустава, липодерматосклероза, участков гиперпигментации и индурации кожи голени. Выраженность ХВН может быть различной – от бессимптомного варикоза до декомпенсированных форм с явлениями липодерматосклероза, индуративного целлюлита, трофических язв. Излюбленная локализация трофической язвы при варикозной болезни – медиальная поверхность нижней трети голени. В обязательном порядке осматриваются передняя брюшная стенка и паховые области: наличие варикозно расширенных вен передней брюшной стенки, надлобкового варикоза обычно является маркером перенесенного флеботромбоза глубоких вен и свойственно для ПТФБ.

Обычно мы пользуемся двумя простыми тестами:

1. проба Гаккенбруха («кашлевая» проба) – при пальпации под паховой связкой в проекции сафенофеморального соустья при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель) отмечается ретроградная волна крови, что свидетельствует о несостоятельности остиального клапана БПВ.

2. пальпаторное выявление дефектов в фасции голени, особенно в местах типичного расположения перфорантов, может свидетельствовать о несостоятельности последних.

Практически чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз с ПТФБ. В этом плане следует учитывать следующие моменты:

1. в анамнезе у пациентов с ПТФБ можно выявить указания на перенесенный флеботромбоз (острый отек ноги с распирающими болями) и ТЭЛА;

2. надлобковый варикоз свойственен ПТФБ;

3. язва при ПТФБ часто имеет необычную локализацию, носит циркулярный характер.

Инструментальная диагностика варикозной болезни

Если до недавнего времени контрастная флебография считалась «золотым стандартом» во флебологии, то сейчас это положение пересмотрено. Современная диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей базируется на применении неинвазивных и малоинвазивных функциональных тестов, лидирующее положение среди которых занимают ультразвуковые методы исследования. Ультразвуковая допплерография, дополненная дуплексным сканированием с цветным кодированием потока крови, позволяет ответить на большинство вопросов, возникающих в ходе обследования флебологического больного. Информативность эхосонографии не уступает рентгенологическим методам. При этом исключаются недостатки, свойственные контрастным методам исследования: инвазивность процедуры, повреждающее действие контрастных агентов на венозную стенку с развитием флебитов и тромбозов, аллергические реакции на рентгеноконтрастные вещества, лучевая нагрузка на больного и медперсонал.

Визуализация глубоких и поверхностных сосудистых структур основывается на принципе Допплера (1842 г.): при прохождении через биологические структуры ультразвук отражается от перегородок (внутренних поверхностей) между структурами с различным акустическим импедансом.

Допплерография позволяет ответить на вопрос имеется ли патология глубоких вен и каков характер этой патологии (варикозная болезнь или ПТФБ). Проводится она путем аускультации вен датчиком допплерографа в стандартных ультразвуковых «окнах» (см. далее). Е. Г. Яблоков и соавт. (1999) предлагают всегда начинать допплерографическое исследование с локации дистального отдела задних большеберцовых вен, т. к. клапанная недостаточность этого сегмента является маркером ПТФБ. Допплерография является хорошим скрининговым методом, позволяющим подтвердить наличие венозной патологии, а также в ряде случаев разграничить варикозную болезнь и ПТФБ. Однако это исследование не позволяет произвести точную топическую диагностику поражения вен. Эту задачу успешно решает дуплексное сканирование венозной системы.

Дуплексное сканирование является методом визуализирующим, оно предполагает двумерное сканирование сосудов в реальном режиме времени с возможной допплеровской оценкой кровотока в них. В настоящее время методика дуплексного сканирования стандартизирована. Обследование пациента проводится в горизонтальном и вертикальном положениях через стандартные точки сканирования (т. н. «ультразвуковые окна»). Стандартные ультразвуковые «окна», выявляемые в них сосуды, а также оптимальная частота применяемого датчика отражены в табл. 2 [цит. по Яблокову Е. Г. и соавт., 1999]. Технология цветного картирования позволяет придать потоку форменных элементов тот или иной цвет в зависимости от того, в какую сторону он направлен (к датчику или от него).

При дуплексном сканировании производится оценка диаметра вены (и изменения диаметра в соответствии с дыхательными циклами), ее стенки, наличие и состояние клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности (оценивается по смене цветового кода при цветном картировании). Обязательным является применение в процессе исследования функциональных проб – Вальсальвы и компрессионных (проксимальной и дистальной).

Несмотря на то, что при дуплексном сканировании осуществляется локация практически всех звеньев венозной системы нижних конечностей, целесообразно выделить те из них, которые имеют наибольшую практическую значимость при обследовании пациента с варикозной болезнью:

1. сафено-феморальное соустье;

2. сафено-поплитеальное соустье;

3. подколенная вена;

4. задние большеберцовые вены;

5. суральные вены;

6. перфоранты голени.

Для удобства именно эти сегменты мы вынесли в отдельный протокол дуплексного сканирования пациента с варикозной болезнью.