- •3.Гормонопрепараты передней доли гипофиза.
- •4. Гормонопрепараты задней доли гипофиза.
- •5. Иодосодержащие препараты щитовидной железы. Антитиреоидные средства.
- •6.Гормонопрепараты, регулирующие обмен кальция.
- •7. Препараты инсулина.
- •8. Синтетические противодиабетические средства /производные сульфамочевины и бигуаниды/.
- •9. Препараты с глюкокортикоидной активностью: влияние на воспаление, иммунитет и аллергию. Показания к назначению у детей
- •10.Препараты с глюкокортикоидной активностью: влияние на обменные процессы. Осложнения и побочные эффекты у детей, влияние на плод и н/р.
- •11.Препараты надпочечников с минералокортикоидной активностью.
- •12.Препараты с эстрогенной и прогестогенной активностью.
- •13.Контрацептивные средства.
- •15.Аскорбиновая кислота. Рутин.
- •16.Препараты витамина в1.
- •17.Препараты витамина в2.
- •18.Препараты никотиновой кислоты.
- •19.Препараты витамина в6. Пантотеновая кислота и ее препараты.
- •20.Цианкобаламин. Фолиевая кислота.
- •21. Ретинол. Гипервитаминоз у детей.
- •22. Препараты витамина д. Гипервитаминоз д у детей.
- •23. Препараты витамина е.
- •24. Препараты витамина к.
- •25.Кофакторы невитаминного происхождения /карнитин, липоевая кислота, рибоксин, препараты цинка/.
- •26. Классификация и механизм действия препаратов, вмешивающихся в процессы холинергического возбуждения. Холиномиметики
- •Холинолитики
- •27.Прямые холиномиметики, влияющие на м- и н-холинорецепторы.
- •28. Никотин. Опасность для здоровья взрослых и детей. Влияние на эмбриогинез.
- •29.Непрямые холиномиметики / холиносенсибилизирующие, антихолинэстеразные, средства/. Признаки интоксикации у детей.
- •30.Препараты группы атропина. Признаки интоксикации у детей.
- •31. Ганглиоблокаторы. Особенности действия у детей.
- •32.Миорелаксанты. Особенности действия у детей.
- •33.Классификация и механизм действия препаратов, вмешивающихся в процессы адренергического возбуждения.
- •34.Прямые α-адреномиметики /препараты центрального и периферического действия/.
- •35.Прямые β-адреномиметики /препараты, влияющие на β-1 и β-2 рецепторы/.
- •36.Непрямые адреномиметики /адреносенсибилизирующие, симпатомиметические средства/. Особенности эффектов у детей.
- •39.Симпатолитики.
- •40.Противоаллергические средства: препараты, вмешивающиеся в обмен и эффект гистамина.
- •1)Средства, препятствующие освобождению медиаторов анафилактич. Реакции:
- •41.Противоаллергические средства: противоревматические медленного действия.
- •42.Нестероидные противовоспалительные средства. Их влияние на фазы воспаления /альтерацию, пролиферацию, экссудацию/. Побочные эффекты, влияние на плод и новорожденного.
- •43.Средства, активирующие иммунные процессы: иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.
- •44.Психотропные средства (классификация).
- •45.Нейролептики. Их назначение в педиатрической практике.
- •46.Транквилизаторы и седативные средства. Использование в педиатрической практике.
- •47.Характеристика антидепрессантов и психостимуляторов.
- •48.Ноотропы.
- •49.Средства для премедикации.
- •50.Средства для ингаляционного наркоза.
- •51.Средства для неингаляционного наркоза. Особенности реакций на них детей.
- •52.Снотворные средства. Использование по другим показаниям.
- •53.Противосудорожные средства.
- •54.Противоэпилептические средства.
- •54.Антипаркинсонические средства.
- •55.Острое отравление этанолом и его лечение.
- •57.Принцип фармакотерапии алкоголизма.
- •58.Жаропонижающие средства /ненаркотические анальгетики/. Характеристика основных представителей различных групп: лечебные и нежелательные эффекты.
- •59.Анальгетики группы морфина: препараты, получаемые из опия. Особенности эффектов у детей раннего возраста.
- •61.Острое и хроническое отравление морфином /наркомания/. Лечение.
- •62. Местноанестезирующие средства. Препараты, применяемые для терминальной и проводниковой анестезии. Использование по другим показаниям.
- •63. Сердечные гликозиды: источники получения, химическая структура, кинетика различных препаратов в организме. Показания для назначения и выбор препаратов.
- •64. Сердечные гликозиды: лечебный эффект, синергисты сердечных гликозидов, особенности действия в детском возрасте.
- •65. Сердечные гликозиды: токсическое действие. Антагонисты сердечных гликозидов, особенности интоксикации в детском возрасте.
- •66. Классификация и краткая характеристика противоаритмических средств.
- •1.Препараты, стабилизирующие мембраны.
- •3. Средства, удлиняющие процесс реполяризации.
- •67. Средства, применяемые при ишемической болезни сердца /нитраты, молсидомин/.
- •68.Препараты, применяемые при ишемической болезни сердца /β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов/.
- •69.Антигипотензивные средства /препараты, влияющие на тонус сосудов и объем циркулирующей крови/.
- •70. Антигипертензивные средства центрального механизма действия.
- •I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ссс
- •II. Вазодилататоры
- •III. Средства, влияющие на раас систему
- •IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Гипотиазид, клопамид, спиронолактон (верошпирон).
- •71.Антигипертензивные средства нейротропного действия (то же что и центрального).
- •I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ссс
- •II. Вазодилататоры
- •III. Средства, влияющие на раас систему
- •IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Гипотиазид, клопамид, спиронолактон (верошпирон).
- •72. Антигипертензивные средства миотропного действия /вазодилятаторы/.
- •I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ссс
- •II. Вазодилататоры
- •III. Средства, влияющие на раас систему
- •IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Гипотиазид, клопамид, спиронолактон (верошпирон).
- •73. Антигипертензивные средства периферического действия /влияющие на ренин-ангиотензиновую систему/ и диуретики.
- •I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ссс
- •II. Вазодилататоры
- •III. Средства, влияющие на раас систему
- •IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Гипотиазид, клопамид, спиронолактон (верошпирон).
- •74.Осмотические диуретики. Использование в педиатрии.
- •75. Диакарб, дихлотиазид. Использование в педиатрии.
- •76. Фуросемид, этакриновая кислота. Использование в педиатрии.
- •77. Антагонисты альдостерона. Калийсберегающие мочегонные.
- •78. Ксантины /кофеин, теофиллин, эуфиллин, теобромин/, влияние на функцию цнс, ссс, почек, органов дыхания.
- •79. Препараты железа и другие препараты, используемые при лечении гипохромных анемий у детей.
- •80. Препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов.
- •81. Препараты, повышающие и понижающие коагуляцию крови.
- •82. Препараты, влияющие на фибринолиз.
- •83. Препараты, влияющие на желчеобразование и желчевыделение.
- •84. Средства, влияющие на аппетит.
- •85. Препараты, применяемые при ферментативной недостаточности желудка и 12-перстной кишки.
- •86. Средства, понижающие кислотность желудочного сока.
- •87. Репаранты и мукопротекторы желудочно-кишечного тракта.
- •88. Рвотные и противорвотные средства.
- •89. Слабительные и противодиарейные средства.
- •90. Средства, влияющие на сократительную функцию матки. Токостимуляторы.
- •91. Бронхолитики.
- •92.Препараты, влияющие на секрецию бронхиальных желез, отхаркивающие средства. Противокашлевые.
- •1. Лекарственные средства, действующие на кашлевый центр:
- •93. Классификация антибиотиков по механизму, спектру действия и др.
- •94. Принципы выбора и назначения антибиотиков. Антибиотики, применяемые у новорожденных.
- •95. Осложнения, возникающие при использовании антибиотиков у детей. Тератогенность антибиотиков.
- •96. Пенициллины. Особенности полусинтетических препаратов.
- •97. Цефалоспорины.
- •98. Макролидные антибиотики.
- •99. Стрептомицин и аминогликозидные антибиотики.
- •I поколение
- •100. Линкомицин, фузидин, рифампицин.
- •101. Тетрациклины. Их побочные эффекты у детей и влияние на развитие плода.
- •102. Левомицетин.
- •103. Нитрофураны, производные оксихинолина.
- •104. Сульфаниламидные препараты. Классификация и особенности применения отдельных препаратов у детей. Бактрим /бисептол/.
- •105. Синтетические противоинфекционные средства разных химических структур /метронидазол, налидиксовая к-та, оксолиниевая к-та и др./
- •106. Противосифилитические средства.
- •107.Противовирусные средства
- •108. Противопротозойные средства: препараты, применяемые при амебиазе, лямблиозе, трихоменозе и малярии.
- •109. Антисептические и дезинфицирующие средства.
- •110. Противоглистные средства: основные препараты, применяемые при инвазии круглыми гельминтами.
- •111. Противоглистные средства: основные препараты, применяемые при инвазии ленточными гельминтами.
- •112. Противоопухолевые средства: классификация препаратов, принцип назначения.
- •113. Мероприятия первой помощи при острых отравлениях у детей: удаление и инактивация не всосавшегося яда.
- •114. Мероприятия первой помощи при острых отравлениях у детей: удаление и инактивация всосавшегося яда.
- •115. Мероприятия первой помощи при острых отравлениях у детей: нормализация гемодинамики, борьба с гипертермией, судорогами.
- •116. Средства, применяемые при нарушениях водно-электролитного баланса /препараты калия, натрия, магния, кальция/.
- •117. Тератогенность и эмбрио-и фетотоксичность лекарств, применяемых во время беременности и при родах.
- •118. Противотуберкулезные и противогрибковые средства.
- •119. Виды действия и пути введения лекарственных веществ.
- •120. Распределение лекарств в организме. Проникновение через гистогематические барьеры. Особенности у новорожденных.
- •121. Биотрансформация, экскреция и элиминация лекарственных средств. Особенности у новорожденных.
- •122. Комбинированное действие лекарств. Явления, возникающие при повторном введении препаратов.
121. Биотрансформация, экскреция и элиминация лекарственных средств. Особенности у новорожденных.
Элиминация — удаление лекарственного вещества из организма путем как биотранформации, так и экскреции.
Различают пресистемную и системную элиминацию. Пресиствмная элиминация осуществляется при первом прохождении вещества через стенку кишечника, печень, легкие до его попадания в систему кровообращения. Системная элиминация — удаление вещества из системы кровообращения.
Биотранформация. Биотрансформация введенных извне химических веществ (в том числе и лекарственных) происходит преимущественно в печени, но может быть и в почках, стенке кишечника, легких, мышцах и в других тканях и органах. В цитозоле гепатоцитов существуют специальные белки — лигандины, извлекающие из плазмы крови и связывающие в названных клетках химические вещества, которые уже затем подвергаются биотрансформации. Обнаружены лигандины для нейтральных веществ, анионов, желчных кислот и органических катионов.
Биотрансформация в основном происходит в два этапа, но химические превращения некоторых веществ могут совершаться и в один этап.
Первый этап заключается в окислении или восстановлении отдельных активных групп в структуре молекулы. Это происходит при участии моноокси-геназных систем, основными компонентами.которых являются цитохромы Р-450 (цит. Р-450) и НАДФ-Н цитохрома Р-450 редуктаза. Вещество, подвергшееся воздействию ферментов этой системы, из неполярного или малополярного соединения превращается в более полярное соединение, подготовленное для второго этапа химических превращений, лучше растворимое в воде, экскретируемое почками и хуже проникающее в ткани. В большинстве случаев фармакологическая активность таких метаболитов становится меньше активности исходного вещества. Однако в результате биотрансформации могут образоваться вещества, обладающие такой же и даже большей активностью, чем первоначальное соединение (например, метаболиты новокаинамида).
Цитохромы Р-450 — гемосодержащие ферменты, локализованные в гладком эндоплазматическом ретикулуме клеток печени (и ряда других тканей). Они тесно взаимодействуют с другим ферментом НАДФ-Н-цитохрома Р-450 редук-тазой — флавопротеиновым ферментом, тоже локализованном в гладком эндоплазматическом ретикулуме клеток. Десять молекул цитохрома Р-450 взаимодействуют с одной молекулой названной редуктазы. Эта монооксигеназная система подвергает окислительной биотрансформации вещества с ароматическими и алифатическими боковыми цепями: Н-деалкилированию (имипрамин, сибазон, теофиллин, эритромицин), О-деалкилирова-нию (кодеин, индометацин), ароматическому гидроксилированию (дифенин, фенобарбитал, анаприлин), N-окислению (дапсон), S-окислению (циметидин, тиоридазин), дезаминированию (сибазон, фенамин), алифатическому гидроксилированию (бутамид, ибупрофенн, циклоспорин).
На первом этапе биотрансформации участвуют и другие ферменты, в частности неспецифические эстеразы, амидазы, эпоксид гидролазы. Они локализованы тоже в эндоплазматическом ретикулуме клеток печени, а также в клетках кишечника и некоторых других тканей.
Во многих тканях содержатся протеазы и пептидазы, биотранформирующие полипептидные лекарственные средства.
В процессе первого этапа биотрансформации небольшая часть некоторых соединений может превратиться в метаболиты, утратившие первоначальную активность, характеризующиеся способностью очень быстро вступать во взаимодействие с биологически активными группами эндогенных веществ и образовывать с ними прочные соединения. Такие метаболиты называют реактивными. Они надолго задерживаются в тканях и при повторных введениях могут в них накапливаться (кумулироваться). Итогом взаимодействия таких метаболитов с нуклеиновыми кислотами является канцерогенность, мутагенность, тератогенность введенного вещества. Взаимодействие таких метаболитов с ферментами клеток приводит к нарушению их функции и даже к гибели — некрозу. Взаимодействие с белками тканей может привести к образованию сложных антигенов и затем к аллергическим реакциям. Наиболее реактивными метаболитами являются эпоксиды и N-оксиды. В эпоксиды превращаются фенобарбитал (и некоторые другие барбитураты), диэтилстильбэстрол, карбамазепин и некоторые другие бензодиазепины, дифенин, а также содержащийся в дыме табака бензпирен. В N-оксиды превращаются димедрол, фенамин, октадин, триметоприм, некоторые фенотиазины.
Второй этап биотрансформации заключается в образовании парных эфиров с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, а также с глицином, глутатионом. При этом образуются высокополярные соединения, хорошо растворимые в воде, мало растворимые в липидах, плохо проникающие в ткани и в большинстве случаев фармакологически неактивные.
Наибольшее значение имеет процесс глюкуронидации. Основные ферменты, участвующие в этом процессе, — локализованные в микросомах клеток печени, почек, кишечника, мозга, кожи уридиндифосфат глюкуронилтрансферазы, переносящие активированный остаток глюкуроновой кислоты на ароматические и алифатические спирты, карбоксильные кислоты, амины и свободные сульфгидрильные группы эндогенных и экзогенных веществ, образуя S- и N-глюкуронидные конъюгаты, хорошо растворимые в воде ,и быстро выводимые с мочой.
В цитозоле клеток содержатся сульфотрансферазы, переносящие неорганическую серу от активированного З-фосфоаденозина-5-фосфосульфата на гид-роксильные группы фенолов и алифатических спиртов. Группа ацетилтрансфераз катализирует ацетилирование аминов, гидразинов, сульфаниламидов. Существуют люди с разной активностью этих ацетилируюших ферментов. В связи с этим различают «быстрых ацетилаторов» и «медленных ацетилаторов». У них с разной скоростью происходит ацетилирование соответствующих лекарств. При этом ацетилированные метаболиты нередко хуже растворяются в воде, медленнее выводятся с мочой, чем исходные вещества.
Конъюгация с трипептидом (глутатионом) происходит практически во всех тканях. Глутатионовые конъюгаты затем расщепляются до производных цистеина, которые (в основном в почках) подвергаются ацетилированию, превращаясь в конъюгаты ацетилцистеина, называемые производными меркаптуровой кислоты — меркаптидами, по содержанию которых в моче судят о наличии и активности глутамата в организме.
Монооксигеназные системы в ней начинают функционировать еще в гестационный период (с 6—8 нед). В этом состоит существенное отличие человеческого плода от плодов многих других млекопитающих, у которых эти ферментные системы начинают функционировать лишь к концу гестационного периода. Активность монооксигеназных систем в печени новорожденных, конечна, невелика, но они уже способны подвергать биотрансформации ряд лекарственных веществ. Однако в печени новорожденного недостаточно функционируют лигандины, в результате чего захватывание циркулирующих в плазме крови веществ и последующее их удерживание в печени невелики. Это ограничивает их биотрансформацию и превращение как в неактивные, так и в активные (в том числе реактивные) метаболиты.
В печени новорожденных и грудных детей недостаточно зрелы и ферменты второго этапа биотрансформации, участвующие в ацетилировании и особенно в глюкуронидации веществ.
Из-за незрелости ферментных систем печени в плазме крови новорожденных и грудных детей дольше остаются не подвергшиеся биотрансформации исходные жирорастворимые вещества, способные проникать в ткани и давать фармакологические эффекты. Вместе с тем в печени детей этого возраста могут образоваться иные метаболиты, не обнаруживаемые у взрослых. Например, теофиллин (диметилксантин) у взрослых подвергается диметилированию и превращению в неактивное монометильное производное, а у плодов и новорожденных — метилированию и превращению в триметилксантин-кофеин, фармакологическая активность которого высока и качественно отличается от таковой теофиллина. Скорость биотранформации лекарственных веществ после периода новорожденное™ возрастает, достигая взрослого уровня в разные сроки в зависимости от качества второго этапа, которому подвергается данное вещество: образование эфиров с глюкуроновой кислотой к концу второго месяца, соединение с глутамином в три месяца, с глицином в шесть месяцев. В последующие возрастные периоды в связи с интенсификацией биосинтетических процессов в растущем организме ребенка биотрансформация некоторых веществ у детей в возрасте 3—5 лет может происходить даже быстрее, чем у взрослых.
При заболеваниях печени биотрансформация лекарств замедляется, что может способствовать их кумуляции и возникновению нежелательных и даже токсических эффектов. Поэтому таким больным дозу лекарств, подвергающихся биотрансформации в печени, надо уменьшать. Ряд лекарств угнетает функцию печени (левомицетин, тетрациклин, эритромицин, бутамид, кетоконазол, циметидин, оксолиновая кислота), нарушает биотрансформацию других лекарств, принятых на их фоне, и повышает риск возникновения их нежелательных эффектов. Примером может служить интоксикация теофиллином, развивающаяся от обычных его доз на фоне приема эритромицина. Но есть вещества, повышающие активность печени, индуцируя в ней синтез ферментов, участвующих в первом и втором этапах биотрансформации как эндогенных, так и экзогенных (в том числе лекарственных) веществ. К таким лекарствам относятся: фенобарбитал, зиксорин, дифенин, гексамидин, карбамазепин, рифам-пицин, димедрол, супрастин. Они ускоряют метаболизм и эндогенных (витаминов, гормонов), и экзогенных веществ, снижая их эффективность. Например, рифампицин снижает эффективность пероральных противозачаточных средств. Фенобарбитал и зиксорин специально назначают для ускорения метаболизма билирубина у новорожденных с гипербилирубинемией.
Экскреция. Лекарственное вещество может быть экскретировано печенью, почками, кишечником, легкими, молочными железами и некоторыми другими железами внешней секреции.
Печень экскретирует с желчью в кишечник как неизмененные (преимущественно полярные соединения), так и образовавшиеся в ней метаболиты, в том числе эфиры глюкуроновой и других кислот. Ионизированные и высокополярные молекулы обратно не всасываются и выводятся вместе с фекалиями. Малополярные соединения, растворимые в липидах, реабсорбируются из кишечника в кровь, поддерживая в ней и тканях свою концентрацию, а затем вновь экскретируются с желчью. Так осуществляется кишечно-печеночная (энтерогепатическая) циркуляция веществ, продолжающаяся до тех пор, пока оно не подвергнется биотрансформации и не превратится в водорастворимый метаболит, экскретируемый почками. У новорожденных в стенке кишечника активно функционирует бета-глюкуронидаза, расщепляющая эфиры глюкуроновой кислоты с освобождением из них неполярного, легко реабсорбирующегося исходного вещества. Таким образом, у новорожденного процесс энтерогепатической циркуляции может осуществляться в большей степени, чем у взрослых.
Основной экскретирующий орган — почки. Выведение ими лекарственных веществ может происходить пассивно —путем клубочковой фильтрации и активно — путем канальцевой секреции. Интенсивность выведения вещества почками может быть ограничена процессами активной и пассивной реабсорбции.
В клубочках почек фильтруются вещества с молекулярной массой до 5000-10 000, не связанные с белками плазмы крови. Интенсивность фильтрации зависит от кровоснабжения почек, артериального давления и др. У новорожденных висцеральный листок капсулы почечного клубочка выстлан высоким цилиндрическим, а не низким плоским, как у взрослых, эпителием. Это создает большее препятствие для фильтрации. У новорожденных проницаемость пор базальной мембраны и фильтрующая поверхность на единицу поверхности тела в 2 раза меньше, чем у взрослых. Кроме того, у новорожденных всего 5—8% (вместо 15-25% у взрослых) минутного объема крови попадает в почки. Наконец, в этом возрасте сосуды почек характеризуются высокой резистентностью, а фильтрационное давление невелико. В результате процесс фильтраций у новорожденных осуществляется медленнее, чем в более старшем возрасте. Уровень фильтрации взрослого достигается примерно к 6—12 месяцам, но в это время названная функция еще очень лабильна и меняется в зависимости от состояния функции почек и всего организма.
Активная секреция ионизированных и полярных веществ происходит в проксимальных канальцах почек при участии специальных транспортных систем (отдельно для кислот и для оснований), нуждающихся в хорошем снабжении энергией. Эти транспортные системы насыщаемы и малоизбирательны. В результате одни органические кислоты (или основания) могут нарушить выведение других органических кислот (или оснований). Любое нарушение гемодинамики или дыхания, приводящее к гипоксии и к уменьшению образования энергии, угнетает процесс активной секреции канальцев. Связывание лекарственных веществ с белками плазмы крови не только не препятствует их канальцевой секреции, но может даже ей способствовать, так как белки выполняют в данном случае транспортную роль, доставляя вещества к канальцам.
У новорожденных и грудных детей меньше масса тубулярных клеток, длина и кровоснабжение канальцев, в них еще мало функционируют транспортные системы. Поэтому вещества, удаляемые путем активной секреции, исчезают из организма детей медленнее, чем у взрослых. Постепенно скорость канальцевой секреции возрастает и к одному году достигает постоянного уровня. Однако для разных веществ это происходит в разные сроки; для пенициллина, например, уже к концу первого месяца.
Процесс реабсорбции катионов, анионов, глюкозы, аминокислот происходит активно, а жирорастворимых, неполярных молекул после повышения их концентрации в моче — пассивно. В кислой моче кислоты (барбитураты, салицилаты и пр.), а в щелочной — основания (алкалоиды, местные анестетики, амидопирин и пр.) находятся преимущественно в виде неполярных, хорошо растворяющихся в липидах молекул и быстро реабсорбирующихся.
У новорожденных и грудных детей моча преимущественно кислая (это же отмечают у детей любого возраста при циститах), поэтому у них органические кислоты легче реабсорбируются и задерживаются в организме, а основания выводятся быстрее.
Выведение лекарственных веществ с молоком матери. В педиатрии это имеет большое значение, так как может быть причиной возникновения у грудных детей нежелательных эффектов. Поэтому кормящим женщинам противопоказаны: мидантан (амантадин — противогриппозное средство), левомицитин, тетрациклины (антибиотики), налидиксовая кислота, триметоприм (противо-инфекционные средства), резерпин (антигипертензивное средство), антитирео-идные средства типа тиоурацила, радиоактивные препараты йода, алкалоиды спорыньи (прекращающие маточные кровотечения), морфин (анальгетик), противоопухолевые средства и некоторые другие.