85. Препараты, применяемые при ферментативной недостаточности желудка и 12-перстной кишки.

Ферментные препараты применяют как средства возмещающей терапии при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, а также подже­лудочной железы.

Пепсин — ферментный препарат, получаемый из слизистой оболочки желудка свиней. Он расщепляет белки на пептиды. Данный фермент активен только при рН в пределах от 1,5 до 4,0. Поэтому при гипоацидных состояниях его необходимо назначать вместе с соляной кислотой.

Соляная кислота активизирует пепсин, стимулирует секрецию желу­дочных желез, подготавливает железо к всасыванию в кишечнике, обладает противомикробным действием, устраняя процессы брожения в желудке, вызы­вает сокращение пилорического отдела (пища длительнее обрабатывается в желудке) и, рефлекторно стимулируя поджелудочную железу, создает лучшие условия для кишечного пищеварения.

Натуральный желудочный сок содержит выделяемые железами желудка ферменты, его рН колеблется от 0,8 до 1,2. Препарат получают от здоровых собак (при мнимом кормлении) или лошадей, он имеет кислый вкус, специфический запах и плохо хранится. Принимают препарат во время еды.

Наиболее удобен в употреблении абомин (содержит сумму протеолитических проферментов из слизистой оболочки желудка ягнят и телят молочного воз­раста), который выпускают в виде таблеток.

Панкреатин получают из высушенной поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней. Он содержит набор ферментов: трипсин, химотрипсин, липазу и амилазу. Выпускают его в форме таблеток. В желудке часть этих ферментов (белков) инактивируется под влиянием пепсина, поэтому целесо­образно их запивать щелочной водой (боржоми и т. п.).

В настоящее время появились препараты панкреатина с очень высокой ферментативной активностью. Это — креон, ликреаза и панцитрат.

Панзинорм (энзинорм) — препарат из слизистой оболочки желудка, желчи, панкреатина и аминокислот. Выпускают его в виде двухслойной таб­летки. В желудке из верхнего слоя освобождаются аминокислоты, пепсин и катепсин, а в кишечнике — панкреатин и желчные кислоты.

Фестал — препарат поджелудочной железы и желчи, которые освобожда­ются из драже в кишечнике.

Мексаза — трехслойная таблетка. Первый слой содержит протеолитический фермент из ананаса — бромелаин. В кишечнике из второго слоя освобождаются панкреатин и желчные кислоты, а сердцевиной таблетки является противомикробное средство — энтеросептол.

Все препараты данной группы назначают перед или во время еды.

Их применяют у больных атрофическим гастритом или энтеритом, у пере­несших резекцию части кишечника, а также при врожденных и приобретенных энзимопатиях, недостаточности поджелудочной железы, хронических запорах, неспецифических поносах, бродильной и гнилостной диспепсии и т. п.

86. Средства, понижающие кислотность желудочного сока.

Ингибиторы секреции желудочного сока

На главных и обкладочных клетках слизистой желудка есть М₂-холино-, Н₂-гистамино- и гастринорецепторы, стимуляция которых приводит к выделе­нию из них пепсиногена и соляной кислоты. Для снижения секреторной функции названных клеток применяют: М-холинолитики, Н₂-гистаминолитики и антигастриновый препарат — омепразол.

Из М-холинолитиков в основном применяют атропин, метацин, а также гастрозепин (пирензепин).

Атропин и метацин в основном уменьшают секрецию пеп­синогена и мало влияют на выделение соляной кислоты и гастрина. Они не обладают узкой селективностью, поэтому их прием сопровождается сухостью во рту, тахикардией, повышением внутриглазного давления, наруше­нием -аккомодации и самое главное — расслаблением гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к нарушению эвакуации содержимого желудка, а следовательно, к его растяжению. При этом происходит активация желудочной фазы секреции. Поэтому эффективность этих препаратов низка.

Значительно селективнее оказался М-холинолитик — гастрозепин, эффективно ослабляющий влияние блуждающего нерва на выделение желудочного сока. Он подавляет секрецию гастрина, тормозит базальную и стимулированную пентагастрином и инсулином желудочную секрецию. Продукцию пепсина снижает больше, чем продукцию соляной кислоты. Прием гастрозепина не сопровождается перечис­ленными выше нежелательными явлениями, и он значительно медленнее вы­водится из организма, поэтому его назначают только два раза в сутки .

Другая группа ингибиторов секреции желудочного сока — Н₂-гистаминолитики (циметидин, ранитидин и фамотидин), подавляющие выделе­ние соляной кислоты, активированное гистамином, пентагастрином и М-холиномиметиками. При этом уменьшается секреция пепсина, объем желудочного сока, содержание в нем иона водорода. Особенно важно подавление ими базальной и ночной секреции желудочного сока. Однако эти препараты не снижают секрецию гастрина, его уровень в плазме крови натощак и не пре­дупреждают его повышение после еды. При внезапной отмене препарата воз­можен рецидив болезни. Н₂-гистаминолитики наиболее эффективны при яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки.

При назначении циметидина могут возникнуть нежелательные эффекты: головная боль, слабость, головокружение, запоры, диарея, редко — нарушение сознания, зрительные галлюцинации, клонические судороги. Повышение им секреции пролактина и снижение секреции фсг и лг может нарушить половое созревание подростков, увеличить молочные железы и даже стимулировать секрецию молока. Кроме того, препарат блокирует андрогеновые рецепторы, что может стать причиной возникновения у мужчин импотенции. Известна способность циметидина ингибировать монооксигеназную систему печени, в связи с этим он тормозит биотрансформацию многих лекарственных средств.

Ранитидин и фамотидин превосходят по своей активности циметидин в 6 и 24 раза соответственно. При назначении этих препаратов описанные выше осложнения не обнаружены.

Омепразол — ингибирует работу К⁺, Н⁺-АТФазы эпителиальных клеток желудка, поэтому понижается кислотность его сока и активность пепсина. Курс лечения продолжается 4—6 недель. При назначении препарата существует опас­ность возникновения гиперплазии энтерохромаффинеподобных клеток с обра­зованием микроузелков в подслизистом слое.

Необходимо отметить, что омепразол, нарушая работу К⁺, Н⁺-АТФазы у Helicobacter pylori, оказывает бактериостатическое действие на названный мик­роб.

2. Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, уменьшая пищеварительную активность пепсина и его неблагоприятное дей­ствие на поверхность слизистой оболочки желудка; некоторые препараты этой группы стимулируют продукцию муцина. Различают системные (натрия гид­рокарбонат) и несистемные (алюминия гидроокись, магния окись, кальция карбонат) антациды.

Натрия гидрокарбонат, связывая ионы водорода, быстро снижает кислотность желудочного сока (что может усилить секрецию гастрина), но эффект его короткий (15-20 мин). Хорошо всасываясь и поступая в систему кровообращения, натрия гидрокарбонат может привести к возникновению ме­таболического алкалоза. В педиатрической практике натрия гидрокарбонат как антацид не используют.

У детей обычно применяют несистемные антациды, т. е. вещества, не изменяющие кислотно-основное состояние крови.

Алюминия гидроокись достаточно быстро нейтрализует соляную кис­лоту, связывая ионы хлора, к тому же она сорбирует пепсин, снижает его активность, подавляет образование пепсиногена и в то же время увеличивает отделение слизи. Препарат способен образовывать гель, обладающий обвола­кивающим и адсорбирующим эффектами. При длительном приеме препаратов алюминия:

а) нарушается всасывание фосфатов из кишечника, что увеличивает их выведение с фекалиями, приводит к гипофосфатемии и к последующей резорбции костей и кальциурии б) может произойти всасывание алюминия, его отложение в костях (нарушающее кроветворение) и в мозговой ткани (вызывая иногда энцефалопатию).

Альмагель — комплексный препарат (гидроокись алюминия, окись маг­ния, сорбитол), применяемый не только в качестве антацида и адсорбента, но и желчегонного средства. Этот препарат дети обычно переносят хорошо, но при длительном назначении нарушается функция кишечного барьера для алю­миния, в результате чего в плазме крови возрастает его концентрация, что может сопровождаться развитием энцефалопатии и остеомаляции с отложением металла в костях.

Магния окись — сильный антацид с длительным действием, вызыва­ющий слабительный эффект; его часто комбинируют с карбонатом кальция, при применении которого наблюдаются запоры. У детей его используют редко, так как он может вызвать слабость, тошноту, рвоту, головную боль, гиперкальциемию и даже привести к алкалозу.