108. Противопротозойные средства: препараты, применяемые при амебиазе, лямблиозе, трихоменозе и малярии.

Антиамебные препараты, используемые при кишечном амебиазе, обычно назначают внутрь; они способны проникать в стенку кишки и накапливаться в ней. При внекишечном амебиазе с поражением печени, легких и других органов медикаменты, как правило, вводят парентерально, что обеспечивает создание их высоких концентраций в пораженном органе.

Классификация антиамебных средств:

1. Препараты, применяемые при амебиазе любой локализации: производные имидазола (метронидазол, тинидазол) и нитротиазола (ниридазол).

2. Средства, применяемые при кишечной форме амебиаза: производные оксихинолина (хиниофон, энтеросептол, мексаформ, дийдохин, интестопан), органические соединения мышьяка (аминарсон, осарсол, бемарсал, амебикон, амебал), препараты разной химической структуры (дилоксанид, хлорбетамид, хлорфеноксамид, глаукорубин).

3. Средства, применяемые при локализации амеб в печени: хингамин.

4. Препараты, применяемые при тканевых формах амебиаза с локализацией паразита в стенке кишки и в печени: производные эметина (эметина гидрохлорид, дегидроэметин), висмут-йодид.

В педиатрии наибольшее значение имеют метронидазол, хиниофон, эметина гидрохлорид.

Метронидазол легко проникает в клетки простейших, где его нитрогруппа под влиянием нитроредуктаз подвергается восстановлению. Образовавшийся метаболит вызывает деградацию ДНК паразитов. Препарат хорошо всасывается из жкт и проникает во все ткани и жидкости (включая вагинальный секрет, семенную жидкость, молоко кормящих матерей, слюну), выводится почками. Метронидазол давно применяют для подавления амеб, лямблий, трихомонад. Нежелательные эффекты проявляются в виде металлического привкуса во рту, тошноты, рвоты, головной боли. При назначении больших доз метаболиты могут окрашивать мочу в темный цвет. Противопоказан препарат при беременности, в период лактации, а также при нарушениях кроветворения.

Хиниофон нарушает систему окислительного фосфорилирования в митохондриях амеб за счет галогенизации ферментов и образования комплексов с ними. Препарат угнетает дыхательный цикл амеб, так как блокирует железосодержащие центры ферментов. Основным показанием к назначению хини-офона является амебная дизентерия. Из жкт препарат всасывается в незначительных количествах. Большая часть лекарственного вещества остается в содержимом кишки и выделяется с фекалиями. Нежелательные эффекты в виде боли в животе, диареи возникают у детей реже, чем у взрослых. Хиниофон противопоказан при гиперфункции щитовидной железы, повышенной чувствительности к йоду, заболеваниях печени и почек.

Эметина гидрохлорид оказывает прямое действие на амеб, вызывая дегенерацию ядер и повреждение цитоплазмы. Препарат нарушает биосинтез протеинов, ингибируя процесс переноса аминокислот от транспортной РНК к рибосомам. Под его влиянием погибают вегетативные формы амеб, которые подвергаются дегенеративным изменениям. На цистные формы эметин оказывает слабое действие. Наиболее рационально использование препарата при внекишечном и остром кишечном амебиазе у больных, не переносящих метронидазол, или при его неэффективности. Вводят эметин подкожно или внутримышечно. Он является действующим началом рвотного корня и при приеме внутрь вызывает рвоту. Более всего эметин накапливается в печени. Особенностью его фармакокинетики является способность секретироваться в просвет кишки. Нежелательные эффекты: боли в мышцах, сердечная слабость, полиневриты, тошнота, рвота, головные боли. В период лечения больной должен соблюдать постельный режим. Детям до 6 мес препарат не назначают. Эметин противопоказан больным с сердечной недостаточностью, аритмиями, заболеваниями почек, беременным женщинам.

Антилямблиозные средства используют при обнаружении цист и трофозоитов лямблий в содержимом двенадцатиперстной кишки или кале. В настоящее время имеется большое число лекарств для лечения лямблиоза. Однако средствами выбора при данном паразитозе у детей следует считать аминохинол, фуразолидон и метронидазол.

Аминохинол, относящийся к группе производных аминохинолина, применяют при лечении лямблиоза, кожного лейшманиоза и токсоплазмоза. Препарат обычно хорошо переносится. У отдельных детей могут возникнуть тошнота, рвота, головная боль. При передозировке возможны шум в ушах, общая слабость и бессонница. В этих случаях, а также при аллергических кожных реакциях, следует прекратить прием аминохинола. В процессе лечения необходимо контролировать картину крови, функции печени и почек.

Фуразолидон подавляет жизнедеятельность лямблий и трихомонад. При использовании высоких доз, а также у пациентов с нарушенной выделительной функцией почек, препарат может вызвать нейротоксические явления (парестезии, парезы, поражение зрительного нерва). Наиболее распространенным нежелательным эффектом являются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боль в животе). С осторожностью следует назначать фуразолидон при нарушении функции почек.

Метронидазол полностью подавляет трофозоиты лямблий. Для получения терапевтического эффекта препарат назначают 2-3 мес, после чего следует провести контрольное исследование на полноту излечения.

Противомалярийные средства

Различают трехдневную малярию (вызывается Plasmodium vivax, Plasmodium ovale; приступы развиваются через 48 ч), четырехдневную малярию (вызывается Plasmodium malariae; приступы развиваются через 72 ч) и тропическую малярию (наиболее тяжелая форма малярии; вызывается Plasmodium falciparum; приступы развиваются через 36-72 ч). После укуса человека комаром, зараженным плазмодием малярии, в кровь человека попадают спорозоиты, которые примерно через 30 мин проникают в клетки печени, где превращаются в преэритроцитарные формы плазмодия. По окончании преэритроцитарного цикла (первичный тканевый цикл) тканевые мерозоиты выходят из клеток печени и внедряются в эритроциты, образуя эритроцитарные формы. Эритроцитарные циклы развития плазмодия в зависимости от вида малярии через 2—3 сут заканчиваются разрушением эритроцитов. Это проявляется в форме приступа заболевания с повышением температуры, ознобом. Эритроцитарные циклы повторяются длительное время.

Часть эритроцитарных форм образует половые формы плазмодия — гамонты. При укусе комаром больного малярией гамонты проникают в организм комара, где проходят половой цикл развития, который заканчивается образованием спорозоитов. Таким образом, больной малярией может быть источником заражения других людей. При трехдневной малярии часть эритроцитарных мерозоитов внедряется в клетки печени, где происходит параэритроцитарный (вторичный тканевый) цикл развития. Параэритроцитарные формы плазмодия могут давать начало эритроцитарным формам и таким образом быть причиной рецидивов заболевания.

Наиболее опасным проявлением малярии являются приступы заболевания, особенно тяжелые при тропической малярии. Разрушение эритроцитов ведет к закупорке капилляров с нарушением функций различных тканей. Поэтому при лечении малярии прежде всего применяют средства, действующие на эритроцитарные формы плазмодиев и предупреждающие или прекращающие приступы заболевания. При трехдневной малярии, кроме того, для предупреждения рецидивов заболевания применяют средства, подавляющие параэритроцитарные формы плазмодиев.

Для предупреждения заболевания малярией (личная химиопрофилактика) используют средства, которые действуют на преэритроцитарные формы плазмодиев; для предупреждения приступов малярии — средства, действующие на эритроцитарные формы плазмодия.

Чтобы предупредить распространение малярии, больным малярией назначают препараты, действующие на гамонты (общественная химиопрофилактика).

Хлорохин (хингамин, делагил) - производное 4-аминохинолина; противомалярийное, противоамебное, иммуносупрессивное и противовоспалительное средство. Действует на эритроцитарные формы плазмодиев. Ингибирует по-лимеразу плазмодия, необходимую для превращения токсичного гема (образуется при поглощении плазмодием гемоглобина) в нетоксичный гемозоин. К хлорохину чувствительны P. malariae, P. ovale. Во многих регионах P. falciparum устойчив к действию хлорохина. Есть районы с резистентностью к хлорохину P. vivax. , Курс лечения тропической малярии при сохраненной чувствительности P. falciparum к хлорохину составляет 3 дня. При трехдневной малярии после применения хлорохина в течение 3 дней проводят 14-дневный курс лечения примахином (уничтожение параэритроцитарных форм плазмодия). В качестве противомалярийного средства хлорохин назначают для купирования и предупреждения приступов малярии. Применяют внутрь, вводят внутривенно (медленная инфузия), внутримышечно и под кожу.

Побочные эффекты хлорохина: головная боль, нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, диспепсия, нарушения зрения, кожный зуд, сыпи, депигментация волос, алопеция, судороги, угнетение кроветворения.

Сходными свойствами обладает гидроксихлорохин ( плаквенил ).

В случаях устойчивости плазмодиев к хлорохину применяют мефлохин, хинин, фансидар, доксициклин.

Мефлохин действует на эритроцитарные формы плазмодия; особенно эффективен в отношении P. falciparum (резистентность встречается реже, чем к хлорохину). Назначают внутрь.

Побочные эффекты мефлохина: тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, расстройства зрения, нейропатия, тремор, атаксия, депрессия, дезориентация, галлюцинации, нарушения атриовентрикулярной проводимости, миалгии, артралгии, сыпи, алопеция, лейкопения, тромбоцитопения.

Хинин (алкалоид коры хинного дерева — род Cinchona ) эффективен в отношении эритроцитарных форм плазмодиев малярии. Препарат назначают внутрь.

Побочные эффекты хинина: цинхонизм (звон в ушах, головная боль, расплывчатое видение, снижение остроты слуха, дезориентация, тошнота, диарея, гиперемия кожи, сыпи), нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, системы крови.

Пириметамин (хлоридин) — производное диаминопиримидина, нарушает обмен фолиевой кислоты плазмодиев (ингибитор дигидрофолатредуктазы). Эффективен в отношении преэритроцитарных, эритроцитарных форм плазмодиев и гамонтов. Применяют в основном для индивидуальной химиопрофилактики в районах, где распространена малярия.

Эффективность пириметамина повышается в сочетании с сульфаниламидами. Фансидар - комбинированный препарат пириметамина и сульфадоксина назначают при резистентности плазмодиев к хлорохину.

Прогуанил (бигумаль) — производное бигуанида. В организме превращается в активный метаболит циклогуанил, который ингибирует дигидрофолатредуктазу.

Прогуанил эффективен в отношении преэритроцитарных форм (особенно P. falciparum) и в меньшей степени эритроцитарных форм плазмодия; оказывает угнетающее действие на гамонты. Применяют в основном для профилактики тропической малярии совместно с хлорохином.

К прогуанилу быстро развивается устойчивость плазмодия и в настоящее время во многих регионах прогуанил как противомалярийное средство мало эффективен.

Побочные эффекты прогуанила: стоматит, язвы рта, диарея, кожные реакции, алопеция.

При неэффективности других противомалярийных средств в отношении эритроцитарных форм плазмодиев, особенно при лечении тропической малярии, назначают доксициклин (антибиотик из группы тетрациклинов;), артемизинин (алкалоид полыни) или его производные — артеметер, артесунат.

Примахин — производное 8-аминохинолина. Действует на параэритроцитарные формы плазмодиев трехдневной малярии, а также на гамонты. Применяется для профилактики рецидивов трехдневной малярии и для общественной химиопрофилактики заболевания. Назначают курсом в течение 14 дней после применения средств, действующих на эритроцитарные формы плазмодия (хлорохин, мефлохин, хинин).

Побочные эффекты примахина: тошнота, рвота, боли в животе, острая гемолитическая анемия (при дефиците глюкоза-6-фосфатде-гидрогеназы). Препарат противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания ребенка.

Средства, применяемые при трихомониазе.

Эффективными противотрихомонадными средствами являются нитроимидазолы — метронидазол (трихопол), тинидазол, аминитрозол (нитазол), нитроксолин. Эти средства применяют в виде таблеток и вагинальных суппозиториев. Кроме того, при трихомониазе используют нитрофураны, в частности, фуразолидон.

редства, применяемые при токсоплазмозе

При токсоплазмозе применяют пириметамин (хлоридин) и сульфаниламиды, а также комбинированные препараты - фансидар (пириметамин + сульфадоксин), метакельфин (пириметамин + сульфален).