63. Сердечные гликозиды: источники получения, химическая структура, кинетика различных препаратов в организме. Показания для назначения и выбор препаратов.

Сердечные гликозиды — безазотистые соединения растительного происхож­дения, характеризующиеся кардиотоническим действием. Сердечные гликозиды содержатся в нескольких видах наперстянки (шерс­тистая, пурпуровая, ржавая), ландыше майском, горицвете весеннем, строфанте, обвойнике греческом, морском луке, олеандре, желтушнике раски­дистом и других растениях. Из них основное значение имеет наперстянка. Из ее листьев получают Химически чистые гликозиды: дигитоксин (из на­перстянки пурпуровой), дигоксин, целанид (изоланид) и ацетилдигитоксин(адацин)(из наперстянки шерстистой). К числу химически чистых препаратов относится и строфантин из семян тропических многолетних лиан — строфанта гладкого и строфанта Комбе. Выпускают их в виде таблеток и ампулированных растворов, содержащих точно известные количества активного вещества без каких-либо примесей.

Новогаленовые препараты: коргликон из листьев май­ского ландыша, содержащий сумму его гликозидов, основным из которых является конваллятоксин; адонизид из травы горицвета весеннего, содер­жащий гликозиды цимарин и адонитоксин.

Основной недостаток но­вогаленовых препаратов заключается в их непостоянной активности.

Полусентетические : бетаметилдигоксин, строфантидина аце­тат и др.

Молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором различают два циклических компонента: стеро­идный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Если в молекуле лактоновое кольцо пятичленное, то гликозид называют карденолидом; если оно шестичленное, то его называют буфадиенолидом, так как они обнаружены в секрете из кожных желез жаб. Молекулы агликона могут быть полярными и неполярными в зависимости от количества в них полярных (кетоновых и спиртовых) групп. Полярные гликозиды (строфантин, конваллятоксин) содер­жат по 4—5 таких групп, относительно полярные (дигоксин, целанид) по 2—3 группы, а неполярные (дигитоксин) — не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше — в липидах.

По степени растворимости в липидах сердечные гликозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > ацедоксин > бета-метилди­гоксин > дигоксин > целанид > строфантин >конваллятоксин.

Гликон у большинства гликозидов представлен либо специфическими (Д-дигитоксоза, Д-цимароза, Д-олеандроза и др.), либо неспецифическими (Д-глюкоза, Д-рамноза, Д-ксилоза, Д-фруктоза) широко распространенными в природе сахарами.

Фармакокинетика.

Путь введения сердечных гликозидов. Внутрь через 1—1,5 ч после еды вводят только неполярные хорошо всасывающиеся гликозиды: дигитоксин, дигоксин, ацедоксин, бетаметилдигоксин; полярные же, плохо всасывающиеся, — строфантин, конваллятоксин, назначают только парентерально.

Всасывание галеновых препаратов происходит хуже химически чистых гли­козидов, так как балластные вещества, содержащиеся в них, задерживают усвоение сердечных гликозидов. При застое в системе воротной вены всасы­вание названных веществ происходит очень медленно, особенно если они применяются в виде порошка листьев наперстянки.

Растворимые в воде сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид) при острой сердечной недостаточности вводят внутривенно. Перед введением ампулированный раствор препарата разводят в 10—20 мл изотонического рас­твора натрия хлорида (0,85%) или глюкозы (5%). Необходимо вводить препарат медленно, даже в самых экстренных случаях введение должно продолжаться 2—5 мин, чтобы успело произойти разведение препарата во всей массе циркулирующей крови. При резком снижении артериального давления и спадении вен раствор сердечных гликозидов детям иногда вводят в уздечку языка (объем раствора не должен превышать 1-2 мл). Эта область имеет хорошее кровоснабжение, и всасывание произойдет быстро.

В крови сердечные гликозиды могут находиться в свободной и связанной с белками (преимущественно с альбуминами) форме. При этом следует отметить строгую закономерность: чем менее полярен гликозид, тем больше он связан с белками плазмы.

В связи с этим строфантин и конваллятоксин (содержащийся в коргликоне) очень быстро попадают в ткани из кровеносного русла, с чем и связано быстрое начало их действия.

Низкое содержание белков в плазме крови детей, особенно альбуминов, а также у больных при патологии печени и почек (нефротический синдром, гепатит) уменьшает связанную фракцию сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды поступают практически во все ткани организма. Скорость распределения и связывания сердечных гликозидов в тканях может меняться при патологических состояниях. Например, при тиреотоксикозе она повышена, а при гипотиреозе — снижена.

Сердечные гликозиды накапливаются в скелетных мышцах, связываясь с их белками, возникает своеобразное депо названных веществ. У истощенных больных с плохо развитой мускулатурой или у детей с меньшим содержанием мышечной ткани в организме {25% у новорожденных и 43% у взрослых) уровень сердечных гликозидов, в том числе и величина свободной фракции в плазме крови, оказываются выше, чем у людей с хорошо развитой мускулатурой.

Элиминация сердечных гликозидов осуществляется путем биотрансформации и экскреции препарата печенью, почками и кишечником.

Показания к применению сердечных гликозидов:

с лечебной целью при хронической систолической форме сердечной недостаточности; при острой сердечной недостаточности; профилактически для предотвращения развития сердечной недостаточности при пневмониях, токси­козах, некоторых отравлениях и т. п.; при суправентрикулярной (но не вентрикулярной!) тахикардии.

Синергисты сердечных гликозидов: синергисты гликозидов потенцируют их действие только тогда, когда либо нарушены процессы жиз­недеятельности миокарда, на которые синергист способен оказать влияние, либо тогда, когда его содержание в организме снижено. Назначают, как правило, не более 1-2. К этим препаратам относят витамины: В1(кокарбоксилаза), В₃, В₆, B12, В_с и Е, стероидные анаболизанты (неробол и др.), а также калия оротат, метилурацил, панангин/аспаркам, поляризующие смеси (калия хлорид, инсу­лин, глюкоза).

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

Относительные: резкая брадикардия, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия и гиперкальциемия, выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости.

Аб­солютные: интоксикация указанными препаратами. Гипертрофическая миокардиопатия, в том числе у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом.