79. Препараты железа и другие препараты, используемые при лечении гипохромных анемий у детей.

Гипохромные анемии могут быть след­ствием недостаточности железа в организме (железодефицитные анемии) или недостаточности других факторов (витаминов Е, С, В_с, В₆ и пр.), необходимых для нормального кроветворения.

К лекарственным веществам, назначаемым для профилактики и лечения гипохромных анемий, относят препараты железа, а также витамины Е, С, В2, В6, препараты меди, магния.

Препараты железа показаны прежде всего при железодефицитных анемиях. Они могут быть следствием недостаточного поступления железа в организм плода (при соответствующей анемии у матери), ребенка при нару­шениях всасывания из кишечника (с-м мальабсорбции, воспалительных про­цессов, приеме тетрациклинов). Железодефицитные анемии могут быть также следствием потерь железа во время различных геморрагии: носовых, маточных, травматических, кишечных (во время гастроэнтерита грудной ребенок может в сутки потерять до 2 мл крови, в 1 мл которой содержится до 0,5 мг элементарного железа), почечных (различные гематурии) и пр.; следствием интенсивного расходования железа во время инфекционного процесса . Препараты железа кроме того применяют при различных гипотрофиях, так как в организме больного при этом обнаруживают недостаточную активность тканевых геминовых и негеминовых ферментов и в связи с этим нарушения синтеза белков, деления клеток и пр.

Препараты железа делят на две группы: для приема внутрь и для инъекций. Внутрь назначают только препараты двухвалентного железа, так как трехвалентное вызывает раз­дражение и повреждение слизистой оболочки жкт и плохо усваивается. Если у ребенка обнаруживают недостаточную продукцию соляной кислоты и пепсина в желудке, то препараты железа необходимо назначать в качестве лекарства, чтобы обеспечить освобождение из белков олигопептидов, аминокислот, гема, необ­ходимых для всасывания железа в кишечнике. Вместе с тем одновременно с железом нельзя принимать вещества, образующие с ним комплексы, выпада­ющие в щелочной среде кишечника в осадок и не всасывающиеся в нем: препараты кальция, фосфаты, молоко и молочные продукты, содержащие Са и Р, тетрациклины, пищевые продукты, содержащие фитиновую кислоту (хлеб­ные злаки, бобовые), поэтому нельзя одновременно есть каши из пшенички, пшена, гороха, чечевицы.

Всасывается железо преимущественно в двенадцатиперстной кишке, а при анемиях — и в других отделах тонкого кишечника. Сначала происходит ак­тивный захват его водорастворимых комплексов щеточной каемкой слизистой оболочки кишечника. Затем в клетке железо освобождается из комплекса и транспортируется по направлению к серозной поверхности либо путем простой диффузии (по градиенту концентрации), либо в комплексе с белком-носителем. Этот белок переносит железо через клетку только один раз; для переноса следующей его порции необходимо синтезировать новые молекулы белка, но на это требуется 4—6 ч. Поэтому препараты железа и следует принимать через 6 ч. Иначе в кишечнике останется невсосавшееся железо; несмотря на то, что оно двухвалентное, это железо может вызвать раздражение слизистой оболочки кишечника. Если в клетке слизистой оболочки оказалось избыточное количество двухвалентного железа, оно может окислиться до трех­валентного и соединиться с апоферритином, превратив его в ферритин, который затем вместе со слущивающейся клеткой попадает в просвет кишечника и выбрасывается вон из организма. Нормально всасывающееся железо из клетки кишечника попадает в кровеносное русло, где окисляется до трехвалентного состояния и соединяется с трансферрином, транспортирующим его в органы кроветворения (костный мозг) или в органы депонирования (печень, селезенка). При анемиях в крови больше свободного трансферрина. Он переносит трехвалентное железо к специфическим рецепторам, локализованным в плазматической мембране клеток, связывается с ними и подвергается эндоцитозу. Внутри клетки железо отщепляется, поступая в специальные эндосомы, а рецептор вместе с трансферрином возвращается на поверхность клетки, происходит его отщепление и возвращение в плазму крови. В организме железо расходуется на синтез геминовых и негеминовых фер­ментов. К геминовым относятся: гемоглобин, миоглобин, цитохромы, в том числе цитохром Р-450, пероксидазы, каталазы, участвующие в транспорте кис­лорода, водорода, ликвидации перекисей и пр. К негеминовым ферментам относятся сукциндегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа и пр., участвующие в транспорте водорода в дыхательной цепи митохон­дрий различных тканей и в образовании АТФ, необходимого для обеспечения энергией биохимических процессов, происходящих в них.

Принимаемые внутрь препараты железа делят на органические и неоргани­ческие. К последним относят лишь железа закисного сульфат и восстановленное железо, все остальные препараты — органические.

Для профилактики железодефицитных анемий у доношенного ребенка до­статочно 1 мг/кг элементарного железа, которое рекомендуют назначать с двух месяцев жизни на 2-3 мес ежедневно. Недоношенным новорожденным для этой же цели назначают по 2 мг/кг элементарного железа в сутки в период с 2 нед по 2 мес жизни, увеличивая затем дозу до 4 мг/кг в период с 4 до 12 мес, когда запасы железа в организме будут уже израсходованы. Поскольку железо увеличивает расходование витаминов Е, В6, то их следует назначать вместе.

Принятое натощак железо усваивается лучше, но и чаще вызывает неже­лательные эффекты.

Об эффективности препаратов железа судят по увеличению в крови числа ретикулоцитов, содержания гемоглобина, цветного показателя. Обычно тера­певтический эффект развивается через 2—4 нед. Устранение же дефицита железа в тканях осуществляется медленнее, через 2—3 мес постоянного приема. О достижении эффекта судят, определяя содержание цитохромов в соскобах сли­зистой оболочки полости рта.

Для повышения эффективности препаратов железа их следует применять вместе с аскорбиновой кислотой и пищей, содержащей мясные продукты, так как они увеличивают биодоступность железа.

При пероральном приеме препаратов железа могут возникнуть диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос), связанные с раздражением сли­зистой оболочки невсосавшимся железом, активированием свободнорадикальных реакций и перекисного окисления липидов, особенно интенсивно это осложнение наблюдают от приема восстановленного железа, гемостимулина. (Препараты витамина Е препятствуют перекисному окислению липидов.) Опас­ность диспептических расстройств наиболее высока у новорожденных, преиму­щественно недоношенных, особенно перенесших гипоксию, нарушения кро­вообращения, дыхания, функции желудочно-кишечного тракта. У таких детей нарушен процесс активного всасывания из кишечника вообще и железа в частности.

При неэффективности и непереносимости пероральных препаратов железа применяют инъекционные его препараты: фербитол, феррум лек и пр. Они содержат трехвалентное железо в комбинации с органическими компонентами. Вводят эти препараты внутримышечно, реже внутривенно. При их применении абсолютно противопоказан одновременный прием пероральных препаратов железа.

Перед введением инъекционного препарата необходимо определить потреб­ность ребенка в железе и его общую курсовую дозу. Для этого высчитывают дефицит железа в организме, исходя из содержания гемоглобина в крови.

Курсовая доза железа (мг) = Рх(78—0,35 НЬ), где Р — масса тела ребенка в кг, НЬ — фактическое содержание НЬ у ребенка (в г/л).

Введение их новорожденным допустимо только в случае тяжелой анемии с лечебной целью.

Внутривенно препараты железа вводят медленно, в течение 5 мин. И в течение часа наблюдают, не возникнут ли нежелательные эффекты: чувство онемения вокруг рта, пульсация, боли в груди и в спине. Повторное введение препаратов железа больным с такими явлениями недопустимо. Внутривенные введения могут вызвать головные боли, лихорадку, генерализованную лимфаденопатию, артралгию, уртикарию, у некоторых больных с ревматоидным ар­тритом может быть обострение болезни.

После введения инъекционных препаратов железо быстро поступает в кровь и связывается с трансферрином. При его врожденном дефиците или дефиците, связанном с недостаточным синтезом (при заболеваниях печени) или потерей из организма (при заболеваниях почек), значительная часть введенного железа оказывается в свободной форме. Это очень опасно, так как несвязанное железо повреждает эндотелий сосудов, вызывает гемолиз эритроцитов, расширяет артериолы и венулы, повышает их проницаемость. У ребенка краснеет лицо, шея. При появлении этих признаков дальнейшее введение препаратов железа следует прекратить, иначе из-за снижения периферического сопротивления сосудов, снижения объема циркулирующей крови (в связи с повышенной проницаемостью сосудов) может произойти резкое падение артериального дав­ления.

При лечении гипохромных анемий назначают ряд витаминов и тяжелых металлов.

Аскорбиновая кислота (ее включают в ряд препаратов железа) об­разует комплексы с железом, хорошо усваивающиеся в кишечнике. Она вос­станавливает трехвалентное железо в двухвалентное, чем тоже способствует его усвоению и препятствует раздражению слизистой оболочки кишечника.

Витамин Е — активирует синтез гема, тормозит перекисное окисление липидов клеточных мембран, эритроцитов, предотвращая их гемолиз и продляя жизнь.

Пиридоксин может нормализовать кроветворение у больных с сидероб-ластной анемией (врожденной' и приобретенной). У таких больных Нарушен синтез гемоглобина и обнаруживают накопление железа в перинуклеарных митохондриях эритроидных клеток.

Рибофлавин косвенно способствует синтезу глобина, чем тоже увеличи­вает образование гемоглобина. ^г'

Меди сульфат назначают при ее дефиците, наблюдаемом у плохо пи­тающихся детей раннего вдзраста. Медь способствует всасыванию железа в кишечнике и включению железа в гемоглобин. Она — составная часть гемо-стимулина.

Кобальт способствует усвоению железа, стимулирует синтез гемоглобина, нормализует эритропоэз. Применяют в виде коамида при лечении гипо­хромных, гипопластических, сидеробластных анемий.