61.Острое и хроническое отравление морфином /наркомания/. Лечение.

Острое отравление:

сухость во рту, потоотделение, чувство жара, изменение сознания, резкая слабость, головная боль, одышка, учащение мочеотделения, сильный зуд, сыпь, лицо багрово-красное, сонливость, судороги (дети).

Хроническое отравление- наркомания: НА могут по принципу обратной связи тормозить выработку эндогенных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность

Слезотечение, потоотделение, страх смерти, депрессия, кошмарные сны, суицидальные мысли, судорожные припадки, астения, адинамия, эйфории не наблюдается.

Смерть от остановки дыхания.

Лечение: антагонисты наркотических анальгетиков- налоксон, налтрексон – устраняют влияние этих веществ на опиатные рецепторы, нормализуя функцию ЦНС. Эффект развивается в течение нескольких минут, вводят в/в, в/м.

Нежелательные эффекты: повышение АД, тахипноэ, тремор, потливость.

62. Местноанестезирующие средства. Препараты, применяемые для терминальной и проводниковой анестезии. Использование по другим показаниям.

Местноанестезирующими средствами- вещества, которые временно угнетают возбудимость нервных окончаний и проводимость по чувствительным нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности.

Молекулы большинства анестетиков содержат три основных фрагмента: ароматическую структуру, промежуточную цепочку и аминогруппу. Ароматическая структура определяет степень липофильности, а аминогруппа — специфичность действия. Средняя часть молекулы обычно представляет собой алифатическую цепочку, построенную по типу сложных эфиров или амидов; от нее зависит стойкость и длительность эффекта.

По химическому строению местноанестезирующие средства делят на две группы:

I) сложные эфиры ароматических кислот (новокаин, дикаин, анестезин, кокаин);

2) замещенные амиды кислот (лидокаин, триме-каин, пиромекаин, бупивакаин, бензофурокаин, мепивакаин, этидокаин, прилокаин).

Анестетики применяют в виде солянокислых солей, растворимых в воде. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания, растворимого в липидах. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35-7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не проявляют активности, так как в кислой среде (в очаге воспаления рН 5-6) гидролиза солей не происходит и основание, необходимое для специфического эффекта, не освобождается.

Катионная форма связывается с чувствительным ре­цептором на внутренней поверхности оболочки нервного волокна, снижая проницаемость мембраны для ионов натрия , что препятствует проведению импульсов.

Наиболее чувствительны к анестетикам тонкие безмякотные волокна (напр.при инфильтрационной анестезии) ,в результате исчезает болевая и температурная чувствительность, наступает местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон, дру­гие виды чувствительности угнетаются мед­леннее, и в последнюю очередь блокируется проведение по двигательным нервам. Для прекращения проведения нервного импульса необходимо, чтобы блокада распространялась на 3 последовательных перехвата Ранвье.

Восстановление проводимости по нервам происходит в обратном порядке: обычно позже всего восстанавливается функция безмякотных волокон.

Различают несколько видов местной анестезии:

Терминальная (концевая, поверхностная) анестезия развивается при воздей­ствии препаратов на чувствительные нервные окончания, находящиеся в сли­зистых оболочках или на раневых поверхностях. В педиатрической практике этот метод используют для анестезии роговицы глаза, носовых ходов — при интраназальной интубации, пищевода — при зондировании желудка, уретры — при цистоскопии, поверхности ожогов при их лечении и пр.

Для данного вида обезболивания применяют дикаин, пиромекаин и бупивакаин, которые легко проникают в поверхностные слои слизистых оболочек и достигают чувствительных нервных окончаний. Продолжительность действия бупивакаина составляет 3-6 часов, тогда как у дикаина, пиромекаина и лидокаина — 1,5-3 часа.

Для терминальной анестезии применяют и анестезин, однако он плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки и кожу. Поэтому он эффективен лишь при повреждении поверхностных слоев названных тканей, и его применяют для обезболивания раневых и язвенных поверхностей. В форме свечей его назначают при заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещины, зуд). Иногда его назначают внутрь при рвоте, связанной с раздра­жением слизистой оболочки желудка, а также при язвенной болезни желудка.

Проводниковая (регионарная) анестезия наступает в результате блокады анес­тетиком нервного ствола. При этом нарушается проведение нервных импульсов от рецепторов к центральной нервной системе, и утрачивается в результате этого чувствительность в той области, которая иннервируется нервным про­водником. Для данного вида обезболивания применяют новокаин, тримекаин, лидокаин.

Спинномозговая (корешковая) анестезия — один из вариантов проводниковой анестезии. Осуществляется путем введения растворов анестезирующих веществ в субарахноидальное пространство между остистыми отростками поясничных позвонков для воздействия на задние (чувствительные) корешки спинного мозга. В хирургической практике применяют и другие разновидности провод­никовой анестезии: перидуральную, паравертебральную, сакральную.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором анестетика, начиная с кожи. При этом препарат воздействует и на нервные волоконца, и на их окончания. Для данного вида обезболивания используют новокаин, тримекаин, лидокаин. Чтобы замедлить всасывание анестетиков из мест введения и удлинить эффект, к их растворам (особенно к новокаину) добавляют раствор адреналина гидрохлорида (0,1%) — 1 каплю на 2-10 мл раствора анестетика.

Местные анестетики, особенно новокаин, лидокаин и тримекаин, исполь­зуют и для резорбтивных целей. Новокаин применяют для блокирования ве­гетативных ганглиев (результат стабилизации мембран пресинаптических окон­чаний); лидокаин и тримекаин — в качестве антиаритмических средств, лидокаин оказывает противосудорожный эффект . Все эти препараты можно использовать вместе со средствами обшей анестезии, вводя в ткань богатую чувствительными рецепторами (надкостница, брюшина и пр.) и этим ограничивая поступление болевых импульсов в центральной нервной системе и необходимость увеличения дозы наркотизирующего вещества в со­ответствующий период операции.

Нежелательные эффекты местноанестезирующих средств связаны с их резорбтивным действием: они оказывают легкое угнетающее влияние на цент­ральную нервную систему (сонливость, двигательная заторможенность, голо­вокружение), чувствительность которой к ним значительно выше, чем пери­ферического отдела нервной системы. Местные анестетики обладают Н-холинолитическим действием и тормозят передачу нервных импульсов в синапсах вегетативных ганглиев, они могут понижать тонус гладкой мускулатуры внутренних органов и снижать артериальное давление. У с генетически недостаточностью или особеннос­тями бутирилхолинэстеразы нарушается метаболизм новокаина, у них может быть тяжелый коллапс от введения обычной дозы препарата. Аллергические реакции возникают, как правило, при применении сложных эфиров ароматических кислот.

При передозировке местных анестетиков нарушается деятельность централь­ной нервной системы: повышается ее возбудимость (беспокойство, вздрагива­ния, рвота, судороги), сменяющаяся затем выраженным угнетением (паралич структур, регулирующих дыхание, коллапс). Для ликвидации интоксикации применяют барбитураты (подавление судорог), вдыхание кислорода, введение сердечных гликозидов и сосудосуживающих средств (эфедрин) для ликвидации коллапса. При угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких. Применять аналептики нельзя, опасно провоцирование судорог.