2.4. Ревматизм (ревматическая лихорадка).

aРевматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, а также суставов. Относится, по разным классификациям, к группе ревматических болезней, к системным болезням соединительной ткани с иммунными нарушениями.

aВ эти же группы включены такие заболевания (аутоиммунные), как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), прогрессирующий системный склероз (склеродермия), дерматомиозит (полимиозит), узелковый периартериит (его также включают в группу системных васкулитов), синдром Шьегрена («сухой синдром»). Их обьединяет прогрессирующее поражение соединительной ткани и стенок сосудов (стадии стромально-сосудистой дистрофии – мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз, склероз и гиалиноз – сложный гиалин стенок сосудов), генерализованный васкулит, часто с поражением почек (гломерулонефрит) и особенности иммунных нарушений в виде реакций гиперчувствительности (ГНТ и ГЗТ) – см. часть I данного учебного пособия и учебник «Патологическая анатомия».

В этиологии ревматизма ведущее значение имеет -гемолитический стрептококк группы А, а входными воротами являются миндалины, периодонтитные зубы, пародонт в состоянии хронического воспаления.

aПри кардиальной форме ревматизма возникают серозный или фибринозный перикардит («волосатое сердце») с исходом в «панцирное» сердце, миокардит с исходом в кардиосклероз и, самое главное, - эндокардит с исходом в порок сердца (чаще встречаются митральный стеноз и недостаточность, нередко в сочетании с поражением аортального клапана) и последующим развитием застойной (хронической) сердечной недостаточности при декомпенсации гипертрофированного сердца.

Суставы, в том числе височно-нижнечелюстной, поражаются часто, однако артрит (обычно серозный) заканчивается без последствий (без деформаций суставов). Кожная форма ревматизма характеризуется ревматической эритемой с контурами купальника и образованием узелков в подкожной клетчатке в области сухожилий разгибательных мышц запястья, локтей, голеностопов и коленок, а также на затылке, что не столь существенно, как поражение сердца.

В ОФО ревматизм может проявляться повреждением тканей пародонта, прежде всего – периодонта с повышенной подвижностью зубов. Говоря о ревматизме стоматологу следует учитывать роль санации полости рта в профилактике обострений ревматического процесса, т.к. последнее способствует ухудшению прогноза для больного, страдающего пороком сердца.

2.5. Болезни сердца, сопровождающиеся развитием застойной сердечной недостаточности (хронической сердечно-сосудистой недостаточности).

a Застойной сердечной недостаточностью (хронической сердечно или сердечно-сосудистой недостаточностью) могут осложняться различные заболевания, из них чаще следующие:

• нозологические единицы из группы ИБС с хронической ишемией миокарда при атеросклерозе, на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета; гипертензия с декомпенсацией гипертрофированного левого желудочка сердца (эксцентрическая гипертрофия миокарда, т.е. с дилатацией – расширением полостей сердца, в отличие от концентрической, в фазе компенсации);

• ревматические и иной этиологии эндокардиты и пороки сердца с декомпенсацией соответствующих пороку гипертрофированных отделов сердца;

• миокардиты, перикардиты и другие болезни сердца, в т.ч. его опухоли.

aМорфологическим субстратом хронической сердечной (сердечно-сосудистой) недостаточности является общее хроническое венозное полнокровие с развитием цианотической (синюшной вследствие застоя венозной крови) индурации (уплотнения из-за склероза) почек, селезенки, мускатной печени (вплоть до мускатного или застойного фиброза и цирроза печени), бурой (вследствие местного гемосидероза) индурации легких, отеков (особенно нижних конечностей или анасарки), гидроторакса, гидроперикарда, асцита.

В полости рта при застойной сердечной недостаточности отмечается цианоз, на фоне нарушенной микроциркуляции и гипоксии тканей полости рта развиваются долго не заживающие язвы, а отсюда – гнилостный запах изо рта, кровоточивость, патология пародонта с расшатыванием зубов. В клинике речь идет о чувстве жжения, давления, распирания слизистой оболочки рта, невралгических болях в области интактных зубов, присоединении гингивостоматита, десквамативного глоссита (язык при этом увеличен в размерах, синюшного цвета, что связано с венозным застоем в системе v.cava superior, «полированный»), кандидоза слизистой оболочки, а в челюстных костях – ишемического некроза с секвестрацией костных структур.

В поздних стадиях декомпенсации сердечной деятельности вся слизистая оболочка полости рта бледная с цианотичным оттенком, что особенно выражено в области небных дужек и десневого края. Цианоз губ и прилежащих участков кожи лица вкупе с другими признаками, описанными выше – характерный признак застойной сердечной недостаточности.

В связи со сморщиванием почек (нефросклерозом и нефроциррозом), что более характерно для исхода гипертензии, в полости рта появляются также признаки, характерные для уремии (см. раздел 6 учебного пособия).