Медико-профилактическое дело / Ответы ГОСЫ МПФ - 2018 / Госы ОТВЕТЫ
.pdfоказанной помощи зафиксирован в амбулаторных картах. В городе Н. зарегистрирован 1 случай столбняка. В результате обследования установлено:
1.Ребенок 5 лет, обратился за помощью 15.05 по поводу глубокой раны стопы, причиненной осколком стекла при купании в пруду. Представлена справка о прививках против столбняка (вакцинация АКДС вакциной в 5, 7, 8 месяцев). Экстренная профилактика столбняка в травмпункте не проводилась. Лечащий врач Петров А.Н.
2.Гражданка 57 лет обратилась в травмпункт 4.07 по поводу рваной раны кисти, полученной при работе на дачном участке. Сведений о прививках против столбняка нет. Было введено: ПСС - 3000 МЕ и 1,0 мл АС-анатоксина. Запись, о передаче в сведений о проведенной экстренной профилактики столбняка в хирургический кабинет поликлиники по месту жительства, отсутствует. Лечащий врач Родин К.В.
3.Сельский житель, животновод 42 лет, обратился 16.11.11 по поводу нагноившегося ожога II степени левой голени, полученного дома 3 дня назад. Со слов пациента против столбняка прививался 8-9 лет назад в медпункте поселка. В травмпункте была проведена хирургическая обработка раны и введено 0,5 мл АС-анатоксина. На повторный прием пациент не явился. Лечащий врач Селин Б.П. В последствии было установлено, что 24.11.11 г. пациент был госпитализирован с диагнозом "столбняк". Данные о проведении плановых прививок в медпункте поселка не подтвердились, за помощью по поводу ожога пациент не обращался.
1. Укажите факторы, определяющие качество и эффективность экстренной профилактики столбняка.
-первичная хирургическая обработка раны;
-создание специфического иммунитета против столбняка: экстренная иммунопрофилактика должна проводиться как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком;
-экстренную специфическую профилактику проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах 2-4 степени, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, укусах животными, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
-пассивной иммунизации или серопрофилактики;
-активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячной сыворотки (ПСС) и столбнячного анатоксина (АС);
-экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.
Противостолбнячную сыворотку (ПСС) применяют только в том случае, если отсутствует более эффективный противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).
2. Оцените качество работы травматологического пункта по экстренной профилактике столбняка, составьте план эпидемиологического расследования случая заболевания столбняком.
В травматологическом пункте города Н. выявлены следующие нарушения: не налажен учет проведенной экстренной профилактики – характер помощи зафиксирован лишь в амбулаторных картах. Необходимо сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике столбняка вносить в журнал регистрации оказания помощи при травмах, в
историю развития ребенка, карту учета профилактических прививок или амбулаторную карту взрослого, журнал учета профилактических прививок, в журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах, в сертификаты профилактических прививок.
Не всегда соблюдается правильная схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка.
Не проводится передача сведений о проведенной экстренной профилактике столбняка в поликлиники по месту жительства.
1.Ребенок 5 лет не получил первую ревакцинацию АКДС, поэтому необходимо было ввести АДС.
2.Активно-пассивная иммунизация проведена правильно, необходимо завершить курс иммунизации ревакцинацией через 1-2 года дозой 0,5 мл АС-анатоксина. Врач нарушил преемственность в работе травмопункта и ЛПУ: необходимо было передавать сведения о проведенной экстренной профилактике столбняка в хирургический кабинет поликлиники по месту жительства.
3.Экстренная профилактика столбняка проведена неправильно. У больного отсутствовало документальное подтверждение о прививках, поэтому необходимо было провести активнопассивную иммунизацию, путем введения ПСС (3000 МЕ) или ПСЧИ (250 МЕ) и 1,0 мл АСанатоксина и госпитализировать больного для дальнейшего лечения, т.к. у больного нагноившийся ожог II степени. Врач недооценил тяжесть состояния больного и не учел, что больной – сельский житель, не имеющий возможности обращаться за медицинской помощью в любое время.
План эпидемиологического расследования случая заболевания столбняком.
4.1.Специалисты органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают эпидемиологическое расследование каждого случая столбняка.
4.2.Задачами эпидемиологического обследования случая заболевания столбняком являются установление обстоятельств, при которых произошло заражение, оценка своевременности, качества проведенных лечебно-профилактических мероприятий, состояния организации мероприятий по профилактике столбняка.
4.3.Анализ полученных материалов должен служить основанием для проведения мероприятий организационного характера и при необходимости - разработки дополнительных мероприятий по профилактике столбняка.
4.4.При эпидемиологическом обследовании очага заболевания столбняком заполняется карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания форма N 357/у с указанием следующих данных:
-наличие в анамнезе травмы (ожог, обморожение, внебольничный аборт, хирургические операции, роды на дому, укусы диких и домашних животных, хронические язвы наружных покровов);
-дата, место и обстоятельства получения травмы, ожога и т.д. (число, месяц, год);
-вид травмы (бытовая, производственная, сельскохозяйственная, дорожная, спортивная, прочие);
-локализация травмы (нижние, верхние конечности, голова, шея, корпус);
-характеристика раны (колотая, резаная, рваная, ушибленная, огнестрельная);
-место и дата обращения за медицинской помощью по поводу травмы, указать полное наименование лечебно-профилактического учреждения (или не обращались);
-хирургическая обработка раны - да, нет;
-специфическая профилактика - да, нет;
-введение противостолбнячной сыворотки (количество ME), дата;
-введение столбнячного анатоксина (доза), дата;
-введение противостолбнячной сыворотки (количество ME), дата, плюс введение столбнячного анатоксина (доза), дата;
-введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (количество ME), дата;
-наличие прививок против столбняка до развития заболевания, срок их проведения, препарат, доза, серия, контрольный номер;
-состояние здоровья (перенесенные заболевания) в ближайшие сроки (1 - 3 мес.) до иммунизации, в момент ее проведения и после нее;
-причины отсутствия прививок против столбняка (медицинские противопоказания, отказ);
-результаты проверки организации работы по профилактике столбняка на территории (организационные мероприятия, состояние клинической диагностики, лечения, активной иммунизации, экстренной профилактики и т.д.), дата, Ф.И.О., должности врачей.
4.5. Противоэпидемические мероприятия в очаге выявленного больного столбняком не проводятся, разобщение контактных лиц не требуется.
***О каждом случае заболевания столбняком или подозрении на заболевание медицинские работники в течение 2 часов сообщают по телефону и затем в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в ФБУЗ (эпидбюро) по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).
Каждый случай заболевания столбняком или подозрения на это заболевание подлежит регистрации и учету в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы по месту их выявления.
При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог ФБУЗ (эпидбюро) в течение 24 часов проводит эпидемиологическое обследование очага инфекции с указанием данных (см. расследование эпид. очага)
3. Обоснуйте необходимость мероприятий по улучшению качества экстренной профилактики столбняка в травматологическом пункте г.Н., назовите порядок документального оформления управленческих решений.
С целью улучшения качества экстренной профилактики столбняка в травмопункте г. Н. необходимо строго соблюдать схемы и показания выбора профилактических средств при проведении экстренной профилактики.
Обеспечивать преемственность в работе травмопункта и других ЛПУ города и района: поликлиник, сельских медпунктов и т.д.
Необходимо правильно и в полном объеме вести учет проведенной экстренной профилактики в медицинской документации и оценивать качество и эффективность проводимой работы.
ЗАДАЧА № 5
Оцените качество вакцинопрофилактики и дайте ответы на ниже представленные вопросы.
В городе В. проведена оценка качества антирабической помощи лицам, обратившимся в медицинские учреждения. В течение года за помощью обратилось 835 человек, из них в приемное отделение городской больницы -95, на Станцию медицинской скорой помощи -137 человек, травматологический пункт603 человека. Госпитализированы для проведения лечебно-профилактической иммунизации 120 пострадавших с тяжелыми укусами и укусами опасной локализации.
Врачами приемного отделения проводилась обработка раны и экстренная специфическая профилактика столбняка. Для назначения и проведения курса антирабических прививок двое пострадавших госпитализированы в хирургическое отделение больницы, а 93 – направлены в травматологический пункт. 127 человек, из обратившихся на станцию медицинской скорой помощи, были доставлены в травматологический пункт для назначения и проведения экстренной специфической профилактики столбняка и бешенства. 10 пострадавших доставлены без предварительной обработки раны. Персоналом травматологического пункта помощь пострадавшим оказывалась в полном объеме.
Ситуация по бешенству в городе благополучная, на прилегающей территории 2 года назад регистрировались случаи бешенства среди лисиц. В результате обследования установлено:
1.Пострадавший С., 55 лет, рабочий птицефермы, доставлен в травмпункт бригадой скорой помощи по поводу рваной раны предплечья, нанесенной лисицей. Обработка раны не проводилась (вызов по месту работы), против столбняка не прививался. В травмпункте пострадавшему проведена обработка раны, прошивание кровеносных сосудов, иммуноглобулин инфильтрирован вокруг раны. Введено 250 МЕ ПСЧИ, 1,0 АС-анатоксина и
1мл КоКАВ. Для проведения дальнейшего курса антирабических прививок пострадавшему С. предложена госпитализация, от которой он отказался, что отмечено в карте обратившегося за антирабической помощью.
2.Гражданин Д., 19 лет обратился в травмпункт по поводу глубокой раны кисти, нанесенной собакой соседа привитой против бешенства 11 месяцев назад. Укус не спровоцирован. Животное оставлено у владельца, собака содержалась в изолированном помещении, при необходимости доставлялась на прием к ветеринару. Через 10 дней в травмпункт поступило сообщение, что собака здорова.
Пострадавшему была проведена обработка раны, назначен и полностью проведен следующий курс прививок: антирабический иммуноглобулин 40 МЕ/кг веса и вакцина КоКАВ по 1 мл на 0, 3, 7, 14, 30, 90 день. Против столбняка привит в плановом порядке (последняя ревакцинация АДС-М в 16 лет).
1. Укажите факторы, определяющие качество и эффективность антирабической помощи, назовите перспективные мероприятия по контролю эпидемиологической и эпизоотологической ситуации.
Одним из объективных критериев качества антирабической помощи являются показатели прививок, назначаемых по поводу укусов, нанесенных животными с установленным и неизвестным диагнозом бешенства.
Эффективность антирабической вакцины зависит от многих факторов: локализации и характера укуса, подтверждения диагноза у покусавшего животного, эпизоотической обстановки, срока начала лечения, возраста пострадавшего и др.
Мероприятия, которые должны проводиться независимо от состояния обстановки. Это регистрация и вакцинация собак, лабораторное обследование подозрительных на бешенство животных, прием ненужных животных у населения (ветеринарная служба), контроль за соблюдением правил содержания собак и кошек (ЖЭУ и милиция), создание бригад для ликвидации бродячих животных , проведение учетов и регулирование численности диких хищных животных (организации лесного и охотничьего хозяйства). Проведение лечебнопрофилактических прививок пострадавшим от укусов, санитарно-просветительная работа, подготовка ежегодных эпизоотических прогнозов (медицинская и ветеринарная службы).
Мероприятия при угрозе возникновения эпизоотии. В районах, указанных в эпизоотическом прогнозе, планируется продление сроков охоты и интенсификация отстрела в первой половине зимы, проведение подворной вакцинации собак и кошек в сельских населенных пунктах и пригородных зонах осенью, усиление санитарно-просветительной работы с использованием средств массовой информации, переподготовка кадр
Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц,
укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц,
получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного
материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш
животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей,
умерших от бешенства, обязаны:
2.1. Немедленно оказать первую медицинскую помощь
пострадавшему:
- обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения
струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края
раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку.
Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не
иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют
специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;
-при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов;
-в целях остановки наружного кровотечения проводится
прошивание кровоточащих сосудов.
2.2.Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении.
2.3.Направить пострадавшего в травматологический пункт
(кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.
2.Оцените правильность проведенных лечебно-профилактических мероприятий по экстренной профилактики бешенства различными медицинскими учреждениями
3.Обоснуйте необходимость мероприятий по улучшению качества антирабической помощи, назовите порядок документального оформления управленческих решений.
1.не введен антирабической иммуноглобулин (АИГ) – лошадиный 40МЕ/кг или человеческий 20МЕ/кг + необходимо проследить за дальнейшим курсом КОКАВ (0,3,7,14,30 и 90 день по
1мл)
2.необходимо введение 0,5 АС-анатоксина. Отменить првивки от бешенства, так как собака здорова.
- В связи с тем, что оказание антирабической помощи оказывается не в полном объеме, что в свою очередь может снизить эффективность данного мероприятия, необходимо проводить дополнительное обучение медицинского персонала.
Задача 6 |
|
|
|
|
||
|
|
400 |
|
|
|
|
100 |
|
350 |
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
Заболеваемость на |
тыс.населения |
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
||
200 |
|
|
|
|
||
150 |
|
|
|
|
||
100 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до 1 года |
1-3 года |
4-6 лет |
7-14 лет |
взрослые |
Рис. 1 Среднемноголетние показатели заболеваемости коклюшем в группах населения г. |
|||||||||||
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больных |
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля |
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
Н. за 2002-2011 гг. |
|
атипичная |
легкая |
|
ср.тяжел |
|
тяжелая |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Структура заболевших коклюшем детей до трех лет г. Н. по формам болезни |
|||||||||||
Задание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Опишите особенности распределения заболеваемости коклюшем в г. Н.
В отчѐтном периоде 2002-2001 гг группа с набольшей заболеваемостью коклюшем дети 4-6 лет, на втором и третьем месте – дети до года и 7-14 лет соответственно, а группа с наименьшей заболеваемостью – взрослые. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ НА ДОВЕРИТЕЛЬНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ, ПО ЖЕЛАНИЮ МОЖНО СКАЗАТЬ, ЧТО ВИЗУАЛЬНО ОПРЕДЕЛИТЬ ДОСТОВЕРНОСТЬ РАЗЛИЧИЙ В ГРУППАХ ДЕТЕЙ 1-3 И 7-14 ЛЕТ НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ (МОГУТ ПЕРЕСЕКАТЬСЯ).
2.Опишите структуру заболевших коклюшем детей до трех лет по формам болезни
За период одиннадцатилетнего наблюдения в структуре заболевших коклюшем детей до 3-х лет в г. преобладают средне тяжелые формы заболевания. Вклад средне тяжелых форм в общее число заболеваний составлял от 78% в 1995 г. до 94% в 2005 г. На втором месте легкие формы заболевания, доля которых в общей структуре заболеваний колебалась от 3% (2005) до 40% (2003), а на третьем – тяжелые формы заболевания, за исключением 2004 года, когда эта форма заняла второе место (36-37%). Атипичная форма заболевания не регистрировалась, за исключением 1996 (3-4%), 1997 (1%) и 2004 (2-3%). В последнем отчѐтном 2005 году преобладали средне тяжелые формы заболевания (94%).
3.Выскажите гипотезу о факторах риска обеспечивающих данные проявления заболеваемости коклюшем в г. Н.
Низкий охват прививками, выдача поддельных прививочных сертификатов (данные о прививки есть, но на самом деле она отсутствует), неправильные медицинские отводы, несвоевременность вакцинации.
СХЕМА ВАКЦИНАЦИИ: 3-4,5-6 мес.(вакцинация) и 18 мес.- 6(7) лет – 14 лет (ревакцинация), далее каждые 10 лет.
4.Какие данные необходимы для уточнения гипотезы.
Данные серологического мониторинга различных групп населения, охват профилактическими прививками, привитость детей, правильность постановки медицинских отводов, данные о
слежение за циркуляцией возбудителя и его свойствами.
ЗАДАЧА № 7
Проанализируйте материалы, представленные в таблице в соответствие с пунктами задания. Таблица. Число новых случаев артериальной гипертонии (АГ) в Москве среди женщин 20-69 лет, в зависимости от наличия или отсутствия гиперхолестеринемии (ГХС).
Группы |
|
Новые случаи АГ |
|
Всего |
|
есть |
нет |
||
|
|
|
||
Основная группа - |
ГХС |
64 |
79 |
143 |
есть |
|
|||
|
|
|
|
|
Контрольная группа - |
219 |
815 |
1034 |
|
ГХС нет |
|
|||
|
|
|
|
|
Всего |
|
283 |
894 |
1177 |
Примечание: различие в частоте новых случаев АГ в опытной и контрольной группе достоверно (p 0,05)
Задание.
1.Укажите возможные недостатки (упущения) в названии таблицы. Назовите тип представленной таблицы.
В названии данной таблицы не указано временной интервал, когда были зарегистрированы
данные новые случаи АГ у женщин данного возраста в г. Москве.
Данная таблица называется четырехпольная таблица для когортного исследования.
Лучше назвать Число новых случаев артериальной гипертонии в городе М. среди женщин 20—69 лет при наличии или отсутствия у них гиперхолестеринемии в 2000-2007 гг.
2.Укажите, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования. Определите этапы данного исследования.
Дизайн данного исследования – когортноеаналитическоем наблюдательное выборочное исследование проспективное.
Этапы |
- |
3.Определите цель исследования.
Цель исследования – определить причины возникновения болезни (конкретно в данной задаче получить ответ на вопрос – является ли гиперхолестеринемия у женщин причиной АГ).
4.Укажите, какие показатели (величины, коэффициенты) позволяют рассчитать данные
этой таблицы и расшифруйте их эпидемиологический смысл.
Инцидентность – частота вновь выявленных случаев данной болезни в какой-либо группе населения за данный период времени на опр.тер-рии, средний риск заболеть, но не быть больным!, доля заболевших в опр.группе.
Атрибутивный (абсолютный) риск – (Iф-I) на сколько риск заболеть выше в группе с ф+.
Относительный риск – тоже самое только ВО СКОЛЬКО раз.
Отношение шансов – во сколько раз шансы заболеть выше в группе с ф+.
Этиологическая доля – это удельный вес (доля) тех случаев болезни от общего их числа, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска
5.Объясните, что означают термины внутренняя и внешняядостоверность данных эпидемиологического исследования и можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех женщин 20 - 69 лет.
Достоверность исследования (VALIDITY, STUDY) — степень, в которой выводы, сделанные из проведенного исследования, оправдываются при проверке методов исследования, репрезентативности выборки исследования и свойств популяции, из которой она сформирована. Различают две разновидности достоверности исследования.
Принято различать две стороны этого понятия: внутренняя достоверность (internalvalidity) означает правильность результатов конкретно проведенного исследования; внешняя (validity)
– характеристика, показывающая, в какой мере результат измерения соответствует истинной величине из генеральной совокупности и его можно перенести на другие аналогичные ситуации.
1.Внутренняя достоверность исследования (Internal V): основная группа и группа сравнения отбираются и сравниваются таким образом, что наблюдаемые различия между ними по зависимым переменным исследования могут быть отнесены, помимо ошибки выборки, только к предположенному эффекту, который является предметом изучения.
2.Внешняя достоверность исследования, син. обобщаемость (External V, generalizability): исследование внешне достоверно, если из него можно делать несмещенные выводы относительно целевой популяции (за пределами субъектов исследования). Этот аспект достоверности исследования имеет смысл только по отношению к конкретной внешней целевой группе населения (популяции). Например, результат исследования, проведенного с привлечением в качестве участников только белых мужчин, может быть или не быть обобщаемым на всех лиц мужского пола (целевая популяция состоит из всех лиц мужского пола). Результат может не быть обобщаемым на женщин (целевая популяция состоит из людей обоих полов). Оценка обобщаемости обычно затрагивает гораздо более содержательное суждение о предмете исследования, чем внутренняя достоверность. Эти эпидемиологические определения достоверности исследования не имеют точного соответствия с некоторыми определениями в литературе по социологии.
Абсолютно истинными результаты данного исследования считать нельзя, т.к. в данном исследовании учитываются женщины только в городе Москве и экстраполировать результаты исследования на всех женщин 20-69 лет нельзя.
ЗАДАЧА № 8
В соответствии с утвержденным планом проверок от 22 декабря 200 г. эпидемиологом проведена плановая проверка детской поликлиники, в процессе которой врач педиатр просил эпидемиолога определить тактику в следующих случаях:
1.Может ли ребенок 4 лет, вакцинированный против кори в 2 года 1 мес., посещать д/у, если 3 дня назад имел контакт с больным корью.
2.Можно ли ребенку 7 мес., вакцинированному вакциной АКДС в 5 мес., продолжить вакцинацию, если ему дерматологом поставлен диагноз «атопический дерматит», проявления которого в последний месяц усилились.
3.Можно ли делать ребенку очередную прививку в случае его контакта с больным коклюшем. Ребенку 10 мес., вакцинирован АКДС-вакциной в 6 и 8 месяцев.
4.Можно ли делать прививку вакциной, купленной матерью ребенка в аптеке.
5.Что предпринять в случае отказа матери от прививок ребенку 9 мес., вакцинированному только в роддоме; ребенку 3 лет, не привитому при оформлении его в детское учреждение.
Задание.
1.Укажите факторы, определяющие качество и эффективность иммунопрофилактики и принципы профилактики поствакцинальных осложнений.