Медико-профилактическое дело / Ответы ГОСЫ МПФ - 2018 / Госы ОТВЕТЫ

головокружение, усиленное слюноотделение, тошноту, схваткообразные боли в животе и расстройство стула, возникшие в последние несколько часов. Все заболевшие поступили из загородного оздоровительного центра, в котором они находились с 23 августа 20..г. с целью диетической коррекции избыточной массы тела. Эпиданамнез не отягощен, хронических заболеваний не имеют, за исключением хронического гастрита у 2-х человек. Из опроса заболевших установлено: в предыдущие трое суток пострадавшие питались только в столовой оздоровительного центра, рацион заболевших аналогичен тому, который употребляли и не

заболевшие пациенты оздоровительного центра. 27 августа 20..г у 10 заболевших человек проводился арбузный разгрузочный день (1,5 кг арбуза в 5 приемов пищи). При лабораторной диагностике в крови заболевших отмечалось снижение концентрации кислорода, ацидоз, гипокалиемия, снижение активности холинэстеразы (АХЭ) в

сыворотке крови. В ходе внеплановой проверки столовой оздоровительного центра установлено: Набор помещений не обеспечивает поточность технологического процесса, отсутствуют условия для приготовления блюд диетического питания.

Партия арбуза в количестве 50 кг хранится в охлаждаемой камере для овощей и фруктов. Арбузы поставляются из агрокомплекса«Южный» вместе и с другой овощной продукцией.

Задание

1.Составить санитарно-эпидемиологическое (экспертное) заключение по образцу исследованных проб и определить порядок реализации партии продукции.

Образец арбуза не соответствует требования ТР ТС о безопасности пищ продукции по физико-химическим показателям по содержанию пиразофоса 0,09 мг/кг ( справка дсддопуст.суточ.доза, МДУ –максимально допустимый уровень) –превышает, свинец 0,6 мг/кг превышает, нитраты 80 мг/кг превышает.

Партия арбузов признается не годной для употребления в пищевых целях и подлежит утилизации.

Справка: Если бы концентрация пиразофоса превышала МДУ в 3-4 раза, тогда бы партия признавалась условно-годной при условии отстрочки реализации или температурной обработки с послед.лаб исследованием, для подтверждения снижения концентрации пиразофоса. Нитраты так же снижаются при хранении, чистке, вымачивании, консервировании, квашении, тепл обработки (но все это снижает пищевую ценность) Но свинец никак нельзя вывести из продукции.

2.Проанализировать ситуацию с точки зрения причинно-следственных связей между обнаруженными санитарными нарушениями и возможностью возникновения пищевого отравления.

Клин картина :головная боль, головокружение, усиленное слюноотделение, тошноту, схваткообразные боли в животе и расстройство стула, возникшие в последние несколько часов,

снижение концентрации кислорода, ацидоз, гипокалиемия, снижение активности холинэстеразы (АХЭ)( на 30% и более) говорит о том, что причиной явилось химическое вещество Пиразофос. Одномоментность, неконтагиозность и связь с пищевым фактором говорят о пищевом отравлении. Так же были условия для обсеменения продукции: пересечение потоков, отсут.условий для приготовления диет блюд. Свинец может быть повышен в арбузах из-за выращивания рядом с автомагистралями, полив некачественной водой, расположение рядом производств.

Нитраты и ФОС это агрохимикаты, их превышение в арбузах связано с нарушением регламента применения этих веществ, нарушением времени сбора урожая (раньше времени сорвали)

3.Обосновать диагноз «Пищевое отравление» (по МКБ-10: Y18 отравление и воздействие пестицидами). Предположить возможный этиологический фактор данного пищевого отравления.

В данном случае у заболевших диагностировано пищ отравление, что подтверждается одномоментностью возникновения всех случаев, массовостью, связь с пищевым фактором, общим для всех пострадавших, отсут.контагиозность. Клин.картина, короткий инк.период. Обследуемая компания нарушала сан правила, поточность, кот.способствовали массивному обсеменению сырья и готовой продукции. Вероятнее всего этопиразофос, но для окончательного заключения необходимы результаты лаб.исследований. снижение активности холинэстеразы (АХЭ)( на 30% и более)

4.Указать оперативные мероприятия на данном объекте.

Изъять партию арбузов для утилизации. Необходимо отобрать пробы подозреваемых и потенциально опасных (где наруш.усл хранения, нет документов и прочее) продуктов, смывы берутся (так как есть нарушения поточности, условия приготовления блюд) с оборудования, с рук персонала, одежды, провести обследование персонала на носительство ( анализ биол.сред персонала) Все оперативные мероприятия направлены на предотвращение вспышки.

Отстраняют от работы потенциально опасный персонал без личных мед.книжек и с заполненными с нарушениями. Перед выходом на внеплановую проверку объект не уведомляется, но отправляют уведомление в прокуратуру. По итогам проверки составляется: акт проверки, предписания, протокол об администр.правонарушении.

5.Оценить риск развития острых и хронических патологий при алиментарном поступлении данных химических контаминантов.

ФОС (фосфорорганичсоединения) пиразофос вызывают острые отравления, при употреблении большого количества некачественного продукта, в маленьком кусочке нет необходимой дозы, а если бы была, то по органолептическим свойствам человек бы не стал это есть. Мускариноподобоное действие. Метабол.активация в печени.. Действие на

ССС, ЦНС, снижение зрения, тошнота, слюноотделение повыш., сначала тахикардия, затем бради и гипертензия. У части больных отмечаются нарушения функции желудка с признаками хр гастрита, аллергич.реак. –дерматит, астма. Нитраты вызывают острые отравления: диспептические расстройства, увел печени, болезненность ее, субикретичность склер, слабость, голов.боль, потемнение в глазах, сонливость, головокружение, падение АД, одышка, аритмии, боль в груди, образование метгемоглобина. Сами по себе нитраты не являются метгемоглобинобразователями.

Однако при хранении и при воздействии микрофлоры пищевар канала, особенно у детей, но в том числе у лиц страдающих гастритами, как у нас в задаче, способствует накоплению нитратредуцирующей флоры, которая восстанавливает нитраты в токсичные нитриты.(диагностика уровень метгемоглобина более 5%.) Свинец: анемия микроцитарная нормохромная, энцефалопатии и нейропатии, нефропатии (сатурнизм) При хрон действии снижение иммунитета, снижение в крови порфобилиногенсинтазы, снижение формирования протобилиногена и гемсинтетазы, связывающей железо в протопорфирин, за счет связывания тяж Ме с SH группой белков. Относится к возможным канцерогенам.

Ситуационное задание No 10ГП

Ситуация:

Город Н. Расположен на территории, загрязненной продуктами ядерного деления. В черте города находятся ТЭС и домостроительный комбинат, работающие на местном сырье. Через город проходят крупные железнодорожная и автомагистраль, протекает река. Вокруг города расположены большие лесные массивы. При оценке состояния питания было изучено фактическое питание мужчин в возрасте 25-39 лет методами воспроизведения, пищевой статус и состояние здоровья. Проведен лабораторный контроль содержания радионуклидов в пищевой продукции.

Задание

1.Оценить экологический статус жителей города Н. (в т.ч. источники радиоактивного загрязнения, пути инкорпорации радионуклидов)

Примерами могут быть Чернобыль, Фукусима. Средняя доза фонового эволюционно сложившегося (внеш и внутр) облучения человека 1мЗв/год (макс допуст 5). Источники загрязнения – ТЭС в черте города, обеспечивает рециркуляцию Цезия 137, Стронция 90 ( у них 30 лет период полураспада, 300 лет полностью), возможны еще выбросы Йода 131 ( но у него 8 суток период полураспада, а через 80 суток полный распад).

Источники радионуклеидов, с которыми они поступают в организм человека: вода, воздух, продовольствие (автомагистраль, река, рыба, грибы).

Пути: алиментарный путь, аэрозольный. Жители проживают на неблагополучной территории.

2.Провести анализ состояния питания жителей города Н. Оценить возможность выявления симптомов микронутриентного дисбаланса и лабораторных маркеры дисбаланса + маркеров эффективности функционирования антиоксидантной системы.

Недостаток белков 11%, а должно быть 15 при увел.чужерод.нагрузке, преимущественно должны быть животные белки 60% от всего белка (здесь 50% - что является недостатком), Избыток жиров 38, а должно быть 30 % от калорийности рациона, на растительные так же 30 % (а не 39).ПНЖК:вит Е=1 Т.к.жиры,а особенно полиненасыщенные жир кислоты, имеющие в своей структуре двойные связи усугубляют патохимические процессы в

Дефицит витаминов, суточные дозы должны быть увеличены на 20-50% Е,С, А, бетакаротина, биофлаваноидов.( обычные нормы С 90, Е15 мг, А 900 мкг, бета каротин 5 мг, биофлаваноиды 250 мг). Пищевые волокна в норме 11 г на 1000, но не менее 20, в усл чужерод.нагрузки увеличение на 20-30% Дефицит мин веществ, особенно важно йод. должно быть повышенное поступление мин вещ-в.

Микронутриентный дисбаланс: вит Е лаб признаки токоферол в плазме крови, холестерин и их соотношение, Вит А ретинол в плазме крови клин проявления время темновой адаптации более 5 с, сухость кожи и слиз, фоллик гиперкератоз на разгибателях,

Вит С его кол-во в суточной моче, кровточивость десен, фоллик.гиперкератоз бета-каротин его количество в плазме крови, проявления как при дефиците А биофлавоноиды (вещества с Р витаминной активностью), участвуют в трансформации ксенобиотиков, антиоксидант, регуляция ряда биохим.процессов, определяют их уровень в крови?

Йод в суточ моче, его недостаток влияет на усвояемость щитовидной железой радиоактивного йода, а так же йод регуляция синтеза гормонов,зоб – эффект ВольфаЧайкова (вещества препятствующие усвоению йода гойтерогены в капусте, броколли и др)

Кальций уровень кальция в сыворотке, щелочная фосфотаза, конц паратгормона, количество С телопептида в сыв, кальций в моче и его отношение в моче к креатинину.Кальций защищает организм от ксенобиотиков на уровне ЖКТ, образует с ними нерастворимые соединения в просвете и пристеночном пространстве, создает разность потенциалов мембранных, снижает объем трансмембранного переноса на энтероцитах., остеопороз, переломы, снижение плотности костной ткани.

Калий не менее 2500 в сут, биомаркер калий в сыв крови. проявления серд аритмии, парез кишечника, мыш слабость Железо 10,18 мг, повышен.расход при ксенобиот.нагрузке.цилиарная инъекции,

атрофич.ринит, сидеропеническая дисфагия синдром Пламмера –Винсона – затруд.глотания, гипохромная микроцитарная анемия, биомаркер ферритин сыворотки крови, Недостаток белков –маркер альбумины, глобулины сыв крови, проявление снижение

альбумин/глобулин коэффициента, сниж мыш массы тела.

Избыток жиров спектр жир кислот, фракции липопротеинов в сыв крови,дислипопротеинемия.

МАРКЕР эффективности функционирования антиоксидантной системы: малоновый

диальдегид (и диеновые конъюгаты) в сыв кр.

3.Определить за счет недостаточного (избыточного) поступления каких пищевых продуктов сформировался установленный нутриентный дисбаланс.

дефицит белков (живот) – мясо и мясопродукты (нежирные), молоко и молочные продукты, творог (не жирное)

избыток жиров, в т.ч. растительных – масло растительное, орехи, семена, жирное мясо, жирные сорта рыб, сыр, жирные молочные продукты.

Недостаток небольшой углеводов – картофель, макароны,фрукты.

Вит Е – растительное масло нельзя увеличивать т.к. увеличится ПНЖК, поэтому рекомендуем БАД.

Вит С –фрукты, овощи, Вит А – Молочные продукты, яйца, творог, масло сливочное дефицит Калия –фру, овощи Кальций – молочные продукты, творог, сыр Железо – мясо, птица, гречка.

Йод – морепродукты и рыба.

4.Разработать предложения о путях коррекции фактического питания обследованного населения

1) увеличить потребление нежирных сортов мяса – птицы (170 г ежеднев), рыбы и морепродуктов только завозных (50 г 2-3 р), 2)Использовать в питании каждый день овощи в виде салатов и гарниров (400г ежедн)

3)Фрукты (200 г)ежедневно это может быть 1-2 яблока, груши и др.

4)Каждый день употреблять молоко и молочные продукты (500г) нежирные 2 стакана к примеру чего-нибудь.

5)Употреблять творог30 г 2-3 р в неделю нежирный

6)Сыр как можно реже есть т.к. жирный 20 г 2-3 р

7)Хлеб каждый день 360 г 6-8 кусочков

8)Крупы 25 г 2-3 р

9) макаронные изделия 20 г 1-2р

10)Картофель ежедневно 300 г

11)Орехи,семена ограничить (10 2-3р) как и растительное масло 30 ежедн. употреб меньше этих доз

12)Масло сливочное 15 г ежедн

13)яйца 30 г ежедн

14)сахар и кондит как можно реже не более 60.

15)Добавить в рацион БАД и витаминно-минеральные комплексы.

Не использовать местную рыбу, грибы и ягоды!!! Рыба должна быть завозной 2 раза в неделю. Роспотребнадзор не может запретить сбор грибов и частное употребление этого, только муниципальная власть.

5.Составить санитарно-эпидемиологическое (экспертное) заключение по образцу исследованных проб пищевой продукции и определить порядок реализации партий продукции.

Образец рыбы и рыб продуктов не соот требованиям ТР ТС О безопасности пищ.продукции по физико-химическим показателям превышение по содержанию Цезия 137 450 Бк/кг (норма 130), Стронция 90 300 Бк/кг (норма 100). Партия признается не годной к использованию в пищевых целях и подлежит утилизации.

Образец рыбы сушеной и вяленой не соот требованиям ТР ТС О безопасности пищ.продукции по физико-химическим показателям превышение по содержанию Цезия 137 500 Бк/кг (норма 260). Партия признается не годной к использованию в пищевых целях и подлежит утилизации.

Образец Дикорастущие ягоды и консервированные продукты из них не соот требованиям ТР ТС О безопасности пищ.продукции по физико-химическим показателям превышение по содержанию Цезия 137 340 Бк/кг (норма 160). Партия признается не годной к использованию в пищевых целях и подлежит утилизации.

Образец грибы свежие не соот требованиям ТР ТС О безопасности пищ.продукции по физико-химическим показателям превышение по содержанию Цезия 137 1000 Бк/кг (норма 500). Партия может признаться условно годной к использованию в пищевых целях и подлежит переработке, мытью, чистке, вымачиванию, варки, затем повторному исследованию, если конц радионуклеидов снизиться до нормы, то допускается до употрбеления. Эта переработка позволяет удалить до 50% активности.При этом уменьшается пищ ценность!!!

Образец грибов сушеные не соот требованиям ТР ТС О безопасности пищ.продукции по физико-химическим показателям превышение по содержанию Цезия 137 4500 Бк/кг (норма 2500). Партия признается не годной к использованию в пищевых целях и подлежит утилизации. Так как переработку невозможно произвести.

Ситуационное задание No 11КГ

Акт проверки водопровода санатория «Сосновый бор» (выписка)10 августа 201 г.В соответствии с распоряжением руководителя ТУ Роспотребнадзора проведено внеплановое санитарное обследование водопровода, снабжающего санаторий водой для питьевых, лечебных и хозяйственных нужд. В связи с жалобой на ухудшение качества питьевой воды: неприятный запах, проявившийся в последнее время. В результате проведенных мероприятий по контролю установлено:

1. Санаторий на 120 человек, расположен на правом берегу реки Н. В качестве источника водоснабжения используются инфильтрационные воды р. Н. Водоснабжение

осуществляется с помощью 2-х скважин глубиной 15 и 17 метров, расположенных в пойме реки на расстояние 50м от уреза воды.

2.Оголовки скважин размещены в бетонных шахтах, глубиной 1,5 м. Над шахтами возведены дощатые павильоны, требующие капитального ремонта: некрашеные доски стен, протекающие крыши, входные двери не имеют замков.

3.В шахтах обнаружена зацветшая вода, наполовину покрывающая оголовки скважин, видимая часть оголовков покрыта ржавчиной.

4.В качестве обеззараживающего средства используется хлорная известь. Содержание активного хлора в препарате не контролируется. Хлорная известь расходуется по мере

поступления (закупки). Журнал поставок не ведется. Отобраны пробы питьевой воды в 3-х точках: из кранов в умывальных комнатах, на кухне и процедурном кабинете. Оформлены «Протоколы отбора проб», образцы направлены в аккредитованную лабораторию. Протокол лабораторных исследований No 703/73 от 15.08.201 г.Наименование пробы: вода из крана на кухне санатория.

Задание

1.Указать санитарные правила, нормативы и другие официальные документы, необходимые для оценки ситуации и анализа качества питьевой воды.

1)СанПиН 2.1.4.1074-01ПИТЬЕВАЯ ВОДА.ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ВОДЫ ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫХ СИСТЕМ ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

2)ФЗ 52 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

3)ФЗ 416 "О водоснабжении и водоотведении"

4)Санитарные правила СП 2.1.5.1059-01 "Гигиенические требования к охране подземных вод от загрязнения"

5)СанПиН 2.1.4.1110-02 «ЗСО источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения»

2.Установить нарушения санитарного законодательства на водопроводе.

В данном случае хоть вода и из поверхностного источника, но так как она проходит инфильтрацию через грунт, то источник относится к подземным грунтовым водам (неустойчивый состав, большое количество взвешенных частиц)

Характеристика подземных источников: низкая цветность, мутность и температура, высокая прозрачность, практ. отсут.раствор О2 и орган.вещ-ва, стабильный состав, нет микроорг, гельминтов, простейших и их уист, насыщенность микроэл-тами, могут присутть СО2, H2S, Fe,Mn Sr F. У Поверхностных все наоборот + большое хим загрязнение

техногенное, значит колебания расхода и состава, микроводоросли и цианобактерии, фито и зоопланктон.

Нарушения санитарного законодательства:

·дощатые павильоны, требующие капитального ремонта: некрашеные доски стен, протекающие крыши, входные двери не имеют замков, требуют ремонта, их протечки способствуют дополнительному загрязнению .

·В шахтах обнаружена зацветшая вода, наполовину покрывающая оголовки скважин, видимая часть оголовков покрыта ржавчиной, что способствует развитию нарушений герметичности скважины.

·Содержание активного хлора в препарате не контролируется. Хлорная известь расходуется по мере поступления (закупки). Журнал поставок не ведется

Нарушение ФЗ 52 и 416 Статья 19. Санитарно-эпидемиологические требования к питьевой воде, а также к питьевому и хозяйственно-бытовому водоснабжению. Нарушение безопасности пит.воды и отсут.программы производственного контроля.

ФЗ 52 триада «Питьевая вода должна быть безопасной в эпидемиологическом и радиационном отношении, безвредной по химическому составу и должна иметь благоприятные органолептические свойства.»

Нарушение СанПина вода питьевая т.к. вода не соответствует по органолептическим, химическим и санитарно-эпидемиологическим требованиям.

3.Проанализировать ситуацию с целью выявления причинно-следственных связей между обнаруженными санитарными нарушениями и возможностью возникновения заболеваний, связанных с потреблением питьевой воды.

Превышение в воде общего микробного числа, общих колиформных бактерий и колифагов может привести к возникновению инфекционных заболеваний (водных ОКИ). Присутствие в распределительной сети ПАВ и нефтепродуктов оказывают раздражающее

и сенсибилизирующее действие на организм. (возможно но очень редко неспец.хрон.действие-интоксикация)

4.Составить санитарно-эпидемиологическое (экспертное) заключение по образцу отобранных проб.

Качество воды не соответствует СанПин 2.1.4.1074-01. Питьевая вода По органолептическим (запах, цветность, мутность), санитарно-химическим (ПАВ, нефть) санитарно-биологическим показателям (ОМЧ, колимфаги и др).

Сан-эпид заключение выдается Роспотребнадзором подписывается гл.сан-вр или его заместителем, оно составляется на основе экспертного заключения , которое дает эксперт Роспотребнадзора или ФБУЗ.

5.Оформить предписание должностного лица по устранению выявленных нарушений.

Приостановить эксплуатацию санатория до тех пор пока не будет проведен ремонт шахт, замена оголовка скважины, обеззараживание воды и повторное лабораторное исследование воды, срок исполнения месяц, ответственный начальник санатория.

Осуществление производственного контроля, немедленно и постоянно, ответственный начальник (директор) санатория .

Ситуационное задание No 12 КГ

Акт проверки городского пляжа (выписка) 10 июля 20..г.

Всоответствии с распоряжением руководителя ТУ Роспотребнадзора проведено внеплановое санитарно-эпидемиологическое обследование городского пляжа и территории предприятия по ремонту сельскохозяйственной техники. Основанием для проведения внеплановой проверки послужила жалоба горожан на загрязнение пляжа нефтепродуктами и керосиновый запах воды реки.

Врезультате проведенных мероприятий по контролю установлено:

1.На песке пляжа на расстоянии до 0,5 м от уреза воды, а также на прибрежной растительности отмечаются следы загрязнения нефтепродуктами в виде отдельных пятен.

2.В 700 м выше по течению реки на границе городской черты расположено предприятие по ремонту сельскохозяйственной техники. Сточные воды предприятия поступают в 2 колодца накопителя, откуда отводятся в нефтеловушку и далее в овраг за территорию предприятия.

3.Территория вокруг колодцев и нефтеловушки сильно загрязнена нефтепродуктами.

При проведении мероприятий по контролю были отобраны пробы речной воды в акватории городского пляжа.

Оформлены «Протоколы отбора проб», образцы направлены в аккредитованную лабораторию.

Протокол лабораторных исследований пробыречной воды.

Задание

1.Указать санитарные правила, нормативы и другие официальные документы, необходимые для оценки ситуации и анализа качества воды в пункте

ГН 2.1.5.1315-03"Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования"

ГН 2.1.5.690-98 Ориентировочно допустимые уровни (ОДУ) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования

СПРАВОЧНО: Ориентировочный допустимый уровень воздействия (ОДУ) химического вещества в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования - временный гигиенический норматив, утверждаемый постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации по рекомендации Комиссии по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России.

ОДУ разрабатывается на основе расчетных и экспресс-экспериментальных методов прогноза токсичности и применяются только на стадии предупредительного санитарного надзора за проектируемыми или строящимися предприятиями, реконструируемыми очистными сооружениями.

Разработка ОДУ веществ проводится в подразделениях научных учреждений, высших

ОДУ устанавливается на срок 3 года, по истечении которого он пересматривается или заменяется значением ПДК с учетом представленных в Комиссию по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России материалов.

При необходимости продления срока действия ОДУ, либо перевода ОДУ в ранг ПДК Комиссия по государственному санитарно-эпидемиологичeскому нормированию рассматривает материалы обоснования ОДУ и направляет их на утверждение в Минздрав России с соответствующими рекомендациями. С момента утверждения величины ПДК ранее установленный ОДУ для данного вещества утрачивает силу

2.Установить нарушения санитарного законодательства на предприятии и городском пляже.

Нарушение ФЗ-416:

- нет производственного контроля

-не обеспечена безопасная эксплуатация систем водоотведения

Нарушение СанПин « Гигиенические требования к охране поверхностных вод»:

-не разрешено отводить сточные воды в черте города( можно только в исключении, для проектируемых объектов, если их сточные воды обрабатываются до качества воды водных объектов по согласованию с Роспотребнадзором)воды

-сточные воды должны соответствовать требов. водных объектов