4.6.7. Подготовка к оперативному вмешательству

Масса тела < 3 кг. За 4 часа до операции прекратить кормление грудью или молочными смесями.

За 2 часа до операции 50% от нормального количества пищи дается в виде 5% раствора глюкозы.

Масса тела 3-5 кг. За 6 часов до операции кормление молоком.

За 2 часа до операции - 5% раствором глюкозы.

Масса тела 5-10 кг. Последнее кормление за 13 часов до операции.

За 4-6 часов до операции - 5% раствор глюкозы.

181

4.6.8. Послеоперационное обезболивание

Раствор морфина в/м (0-6 месяцев) 0.05 мг/кг каждые 4-6 час. Ребенку в возрасте 6 месяцев 0.1 мг/кг каждые 4-6 час. Парацетамол 24 мг/кг/24 часа per os т.е. 4 дозы/24 часа, в виде суппозитория - 2 дозы/24 часа.

4.7. Острые проблемы во время анестезии

4.7.1. Осложнения интубации трахеи

• интубация пищевода

• эндобронхиальная (правосторонняя) интубация аспирация

• обструкция дыхательных путей отсутствие герметичности системы "аппарат-больной" отек гортани эрозии трахеи паралич голосовых связок

• вегетативные рефлексы (профилактика - атропин 1 мг в/в, местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина)

4.7.2. Пневмоторакс

Механизмы развития:

разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по пе-риваскулярным пространствам в средостение

повреждение висцеральной плевры и поступление воздуха в плевральную полость

повреждение париетальной плевры с поступлением воздуха из соседних анатомических структур

Гемодинамические эффекты:

нарушение венозного притока снижение сердечного выброса артериальная гипоксемия артериальная гипотензия

Симптоматика:

ослабление дыхания, голосового дрожания

увеличение сопротивление в контуре вдоха

цианоз

тахикардия

рентгенологические данные

Терапия:

Неотложная пункция плевральной полости с последующим ее дренированием.

При подозрении на пневмоторакс ингаляцию закиси азота прекратить!

4.7.3. Основные принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии

Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений

Пожилой и старческий возраст

Состояние питания (гипотрофия, синдром малабсорбции, ожирение)

Наличие сопутствующих инфекционных осложнений

Нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологическая патология, лучевая терапия), лечение кортикостероидами и имуносупрессорами, парентеральное питание

Алкоголизм и наркомания

Сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронический воспалительный процесс, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, ХОЗЛ)

Периопераиионные факторы

Длительность предоперационного периода

Неправильная подготовка операционного поля, травматическое удаление волос в области операции

Обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками

Интраопераиионные факторы

Длительность оперативного вмешательства

Степень повреждения анатомических тканей

Избыточное применение электрокоагуляции

Недостаточный гемостаз

Имплантация инородных материалов (протезы, баталлооклюторы, зонтичные кавафилътры, лигатуры)

Нарушение стерильности оборудования и инструментария

Гемотрансфузии цельной крови

Тип повязки

Дренирование раны, плевральной или брюшной полости

Нарушение гемодинамики и газообмена во время операции

Низкий уровень квалификации хирурга

Факторы, связанные с возбудителями

Степень бактериальной контаминации

Экзогенная

Эндогенная

- Вирулентность бактерий и синергизм бактерий (например, анаэробы+аэробы)

Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от риска развития инфекционных послеопераимонных осложнений

1 класс - "Чистые операции"

плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный или мочеполовой тракт

ортопедические операции

мастэктомия

струмэктомия

грыжесечение

лапароскопические операции на органах брюшной полости

флебэктомия у больных без трофических нарушений

операции на крупных сосудах

операции на сердце с- или без применения искусственного кровообращения

2 класс "Условно чистые операции"

чистые операции с риском развития инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органов, урологические и пульмонологические операции без признаков сопутствующей патологии)

флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв

повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней

погруженный остеосинтез при закрытых переломах

ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу «чистые»

тупые травмы без разрыва полых органов

3 класс " Загрязненные Сконтаминированные') операции оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции

операции на желудочно-кишечном тракте при высокой его контаминации

операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления) операции при травматических повреждениях проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов

4 класс "Грязные" или инфицированные операции операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции

операции по поводу перфорации полых органов уро-прокто-гинекологические операции проникающие ранения и травматические раны, обработанные позднее 4 часов

флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, и трофическими язвами

операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях

Частота инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств

Операции Риск послеопераци- Целесообраз-онных инфекционных ность профи-осложнений (в %) лактики

«Чистые» Менее 2-5 +/-* Условно чистые 7-10 +

«Загрязненные» (кон-12-20 + таминированные)

«Грязные» 30-40 Антибактериальная терапия

* Профилактика проводится в случае наличия факторов риска (см. выше)

Выбор антибактериального препарата для профилактики

Требования к оптимальному антибиотику

Препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей

Антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов

Препарат должен хорошо проникать в ткани с высоким риском инфицирозания

Период полувыведения препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода оперативного вмешательства

Антибиотик должен обладать минимальной токсичностью

Препарат не должен влиять на фармакодинамику препаратов, применяемых при анестезии, особенно миорелаксантов

Препарат должен быть оптимальным' с позиции стоимость/эффективность

Необходимый антибактериальный спектр антибиотика, используемого для профилактики

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus spp.

Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp.). Анаэробы - при операциях на толстой кишке, на органах малого таза, в области головы и шеи

Наиболее типичные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств

Операции	Бактерии
Сердечно-сосудистые	Staphylococcus aureus, epidermidis ^ифтероиды Грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта Staphylococcus aureus Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта Staphylococcus aureus Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желу-цочно-кишечного тракта	Staphylococcus aureus Флора полости рта и глотки Грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии Staphylococcus aureus interococcus faecalis Спостридии 'seudomonas aeruginosa
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника

Выбор антибактериального препарата

Для профилактики не следует применять антибиотики с широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины Ш и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины) без особых показаний

Нельзя использовать антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сулъфаниламиды)

Нецелесообразно использование препаратов с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин)

При продолжительности операции, более чем вдвое превышающей период полувыведения препарата, рекомендуется повторное введение, при длительности операции более 6-7 часов целесообразно применение цефалоспоринов с продолжительным периодом полувыведения (цефтриаксон)

Не следует использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин)

Не следует использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины)

Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефаман-дол, цефотетан, цефоперазол, карбенициллин, пиперацилин и мезло- и азлоциллин) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение

Нецелесообразно применять антибактериальные препараты, к которым быстро развивается резистентность (карбенициллин, пиперациллин, мезло- и азлоциллин)

Основные положения антибиотикопрофилактики

Клинический эффект при проведении интраоперационной профилактики

Продолжительность профилактики

Уменьшение частоты инфекционных осложнений

Преимущества по сравнению с послеоперационной профилактикой

Принципы выбора антибактериального препарата

В большинстве случаев достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 часов или наличия факторов риска рекомендовано повторное введение препарата

Минимум побочных эффектов. Предупреждает возникновение резистенгности.

Экономически целесообразна и выгодна. Легко внедряется на практике. Оценить риск аллергии. Учитывать предполагаемые возбудители. Использовать рекомендованные схемы профилактики.

Избегать токсичных антибиотиков. Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам). Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата. Выраженная элиминация через желчевыводящие пути может приводить к изменению микрофлоры кишечника (например цефтриаксон, цефперазон).

Режим дозирования. Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции.

Бели продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение.

Схемы профилактики в хирургии

Операции на органах брюшной полости

Операции на желудке (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии)

одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения

Достаточно одной дозы, так как многократное введение не дает никакого преимущества

Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии

Холецистэктомия в плановом порядке (в том числе и лапароскопическая) при хроническом холецистите (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии)

одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения

Достаточно одной дозы

Дополнительное назначение антианаэробных препаратов не является обязательным

При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия

Оперативное вмешательство на ободочной и прямой кишке (микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом, грамотрицательные бактерии)

Состав аэробной и анаэробной микрофлоры ободочной и прямой кишки

Аэробные организмы	Анаэробные организмы
Кишечная палочка Энтерококки Лактобактерии	Бактероиды Лептострептококки Бифидобактерии Клостридии Фузобактерии

Антибиотикопрофилактика

одна доза цефалоспорина 2-го поколения в сочетании с метронидазолом

Пероральная деконтаминация кишечника антибиотиками является обязательной

При болезни Крона профилактика может быть продолжена в послеоперационном периоде

Аппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии

Антибиотикопрофилактика при неперфоративном аппендиците

одна доза цефалоспорина 2-го поколения в сочетании с метронидазолом

Антибиотики при перфоративном аппендиците Антибактериальная терапия обязательна:

Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночной недостаточности - цефалоспорин 2-го поколения в комбинации с метронидазолом

При каловом, гнойном или диффузном перитоните (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с метронидазолом или карбапенемами, пиперациллин/тазобактам

Антибиотикопрофилактика при лапароскопической аппендэктомии

Одна доза цефалоспорина 2-го поколения

Панкреатит (микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка)

Антибактериальная терапия обязательна- цефалоспорины 2-3-го поколения.

Антибиотикопрофилактика при эндоскопических вмешательствах

Показания:

Септический эндокардит и наличие протезов клапанов

Врожденные и приобретенные пороки развития и аномалии клапанов

Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография и обструкция желчных путей

Проведение чрескожной эндоскопической гастростомии

Акушерство и гинекология

Кесарево сечение

после пережатия пуповины одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения или одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановая кислота), или одна доза уреидопенициллина

Прерывание беременности и другие внутриматочные операции (гистероскопия, диагностическое выскабливание)

Антибиотикопрофилактика:

одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования (см .выше) или одна доза амоксициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановая кислота) или одна доза уреидопенициллина

Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)

(микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии - чаще кишечная палочка)

Антибиотикопрофилактика:

Одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или одна доза ампициллин/сульбактама (амоксицил-лин/клавулановой кислоты) или одна доза уреидопенициллина

При лапароскопических операциях определяющим фактором является тщательная местная дезинфекция и квалификация хирурга. Антибиотикопрофилактика при проведении диагностической лапароскопии целесообразна в виде однократного введения цефалоспорина 1-го или 2-го поколения.

Ортопедия, травматология

Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка)

Антибиотикопрофилактика:

одна доза цефалоспорина 2-го поколения до операции

Протезирование суставов

Антибиотикопрофилатика:

одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения до операции и еще две дозы в течение первых суток (при протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму)

Операции на кисти

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)

Антибиотикопрофилатика:

Одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток.

Проникающее ранение сустава

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, анаэробные бактерии)

цефалоспорин 2-го поколения интраоперационно с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 72 часов.

При обработке раны позже 4 часов рекомендована антибактериальная терапия

Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных закрытых переломах верхних конечностей

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)

цефалоспорин 1-2-го поколения до операции

Остеосинтез с наложением металлоконструкиий при изолированных закрытых переломах нижних конечностей

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)

цефалоспорин 1-2-го поколения: до операции и через 8 часов.

Открытый перелом конечностей

(Микроорганизмы: грамположительные и грамотрицательные бактерии)

Антибиотикопрофилактика показана при 1 типе отрытого перелома (точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком)

Цефалоспорин 2-го поколения однократно до операции. Следует обращать внимание на сроки обработки раны (см. таблицы «типы оперативных вмешательств)

При Д типе открытого перелома (малозагрязненная рана, проникающая до костных отломков) показано повторное введение препарата через 8 и 16 часов после начала операции

При Ш типе открытого перелома (обширная загрязненная рана с полным обнажением костных отломков и значительном повреждении окружающих мягких тканей) показана антибиотикотерапия.

Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия

Кардиохирургия

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, грамотрицательные бактерии)

Операции на клапанах сердца с искусственным кровообращением, аортокоронарное шунтирование Антибиотикопрофилактика:

Цефуроксим - 3 дозы в течение суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом) Ввиду высокой стоимости лечения осложнений рекомендуется продолжить профилактику в течение всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии. Имплантация кардиостимулятора Антибиотикопрофилактика:

Цефуроксим 3 дозы в течение трех суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8 часовым интервалом).

Сосудистая хирургия

(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка)

Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв (стадия декомпенсации В) Одна доза цефалоспорина 2-го поколения. При проведении флебэктомии у больных без трофических нарушений (стадия декомпенсации А) и без факторов риска антибиотикопрофилактика не проводится.

Реконструктивные операиии на аорте и магистральных сосудах

Хроническая артериальная недостаточность ПБ или III стадии (по классификации Фонтена-Покровского)

Антибиотикопрофилактика:

Цефуроксим - 3 дозы в течение первых суток (первая -1,5 грамм до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом)

При хронической артериальной недостаточности IV стадия (по классификации Фонтена-Покровского) рекомендовано введение цефуроксима до операции и проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Торакалъная хирургия

(Микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии)

Операции на легких без признаков инфекционного воспаления (пневмонэктомия и лобэктомия). Антибиотикопрофилактика:

Цефуроксим - 3 дозы в течение первых суток (первая -1,5 грамм до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом)

При наличии бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия.

Челюстно-лииевая хирургия

Микроорганизмы: микрофлора рта

Антибиотикопрофилактика:

Одна доза цефалоспорина 2-го поколения в комбинации с мет-

ронидазолом или одна доза клиндамицина.