Десять принципов терапевтического общения

1. ОБРАЩАЙТЕСЬ К ПАЦИЕНТУ ПО ИМЕНИ-ОТЧЕСТВУ И НА «ВЫ».

2. НАЧИНАЙТЕ БЕСЕДУ С УКАЗАНИЯ ВАШЕГО ИМЕНИ-ОТЧЕСТВА И ДОЛЖНОСТИ.

3. СМОТРИТЕ ПАЦИЕНТУ В ГЛАЗА НА ОДНОМ УРОВНЕ, УЛЫБАЙТЕСЬ; ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЛЕЖИТ, ПРИСЯДЬТЕ НА СТУЛ, СТОЯЩИЙ РЯДОМ.

4. ОБЕСПЕЧЬТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ВАШЕЙ БЕСЕДЫ. ПОМНИТЕ, ЧТО КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ УСЛОВИЕМ СОЗДАНИЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ С ПАЦИЕНТОМ.

5. ПООЩРЯЙТЕ ВОПРОСЫ ВАШЕГО ПАЦИЕНТА.

6. ГОВОРИТЕ НЕТОРОПЛИВО, ДОХОДЧИВО, ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ИНТОНАЦИЕЙ ВАШЕГО ГОЛОСА.

7. СОБЛЮДАЙТЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО УМЕНИЯ СЛУШАТЬ.

8. ПРОЯВЛЯЙТЕ МАСТЕРСТВО ОБЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С ПАЦИЕНТОМ.

9. ПРОЯВЛЯЙТЕ НЕПРЕРЫВНУЮ ИНИЦИАТИВУ В СОЗДАНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО МИКРОКЛИМАТА ПРИ ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТОМ.

10. БУДЬТЕ ЕСТЕСТВЕННЫ ПРИ РАЗГОВОРЕ, СОЗДАЙТЕ АТМОСФЕРУ ВЗАИМОПОНИМАНИЯ ДОВЕРИЯ.

Тема: «Внешняя и внутренняя картина заболевания. Отношение пациента к своему заболеванию». План лекции №4:

• понятие о внешней и внутренней картине болезни;

• отношение пациента к своему заболеванию;

• классификация типов медицинских сестёр по И.Харди.

Чтобы установить контакт с пациентом и максимально выяснить его проблемы, необходимо уметь учитывать внешнюю и внутреннюю картины заболевания.

Внешняя картина болезни - это совокупность клинических данных, полученных медработником при обследовании пациента: (например, цвет кожных покровов, уровень артериального дав­ления, температура, частота пульса и др.). Они наглядны, фикси­руются документально и имеют определенную динамику.

Внутренняя картина болезни - это особое целостное пред­ставление пациента о своем заболевании, его психическая оцен­ка субъективных проявлений болезни.

На внутреннюю картину болезни влияют личностные харак­теристики пациента, как врожденные (темперамент, тип нервной системы), так и приобретенные (характер, интеллект и т. д.).

Задача врача, фельдшера и медицинской сестры сводится к умелому наблюдению и изучению внутренней картины болезни и использованию ее при последующем общении с пациентом. В процессе выбора лечебно-диагностической тактики и проведения определенных деонтологических приемов в структуре внутрен­ней картины болезни принято различать несколько уровней:

• чувственный - комплекс субъективных болезненных ощу­щений;

• эмоциональный - реагирование пациента, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом;

• интеллектуальный - знание о болезни, ее реальная оценка, глубина осознания остроты, тяжести и последствий заболе­вания;

• отношение к болезни - мотивация возвращения к здоровью. Методами исследования внутренней картины болезни могут

служить беседы с пациентами, проведение специальных тести­рований.

Чувственный уровень отражает комплекс субъективных ощущений пациента, вызванных болезнью. В основном они вы­ражаются в жалобах пациента. Субъективные ощущения носят динамический характер, могут уменьшаться или набирать силу. Следует учитывать способность пациента детально рассказывать о своих ощущениях.

Беседуя с пациентом, необходимо проявить максимум вы­держки, недопустимы спешка, прерывание рассказа, так как па­циент дает свою информацию, из которой затем, совместно с ре­зультатами осмотра, складывается тактика обследования и лече­ния.

Эмоциональный уровень отражает переживание пациентом своего заболевания. Он взаимосвязан с первым уровнем. Эмо­циональные переживания болезни зависят от остроты, продол­жительности, характера ее проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь не является источником положительных эмоций, таким образом, речь идет об отрицательных эмоциях, которые возникают из-за болей, несостоявшихся по причине болезни планов и т. д.

Эмоциональное состояние имеет немаловажное значение. Положительный сдвиг в эмоциях появляется по мере снижения обострения или стихания острых проявлений болезни, когда па­циент узнает о лучшем прогнозе, меньшей опасности болезни.

Эмоциональный настрой пациента непостоянен, необходима динамичность наблюдения за его переживаниями. От этого бу­дут зависеть деонтологическая тактика и индивидуальные фор­мы общения с больным.

Интеллектуальный уровень включает представление пациен­та о своей болезни, основные знания о причинах ее возникнове­ния, сущности, тяжести, возможных последствиях. Интеллекту­альный уровень зависит от общего культурного уровня пациен­та, его интеллекта. Необходимо отметить, что интеллектуальный уровень внутренней картины заболевания зависит от характера болезни. Если пациент длительно страдает каким-либо заболева­нием, то его интеллектуальный уровень внутренней картины бо­лезни часто довольно высок. У лиц с острыми заболеваниями (травмы, острая хирургическая или нехирургическая патология) он значительно ниже. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни каждого пациента обеспечивает пра­вильный выбор тактики, обследования и лечения, адекватную психотерапию, позволяет менять лечение в зависимости от ха­рактера заболевания, его течения, тяжести.

Уровень отношения к болезни ставит перед медработником задачу помочь пациенту в выборе путей борьбы за снос здоровье, борьбы с болезнью. Так, сирийский врач Абуль Фараджа, жив­ший в ХШ в., говорил: "Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты бу­дешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной - нас будет двое, а болезнь останется одна и мы ее одолеем". Из этого вытекает, что в борь­бе с болезнью многое зависит от самого пациента, от его пони­мания необходимости самому прилагать усилия для борьбы с болезнью, осознания того, что без себя самого болезнь непобе­дима.

Подвести каждого пациента к уровню внутренней картины болезни - одна из главнейших задач медработника. Для успеш­ного лечения большое значение имеет то, как пациент осознает сам факт болезни.

В практике встречается адекватное и неадекватное отноше­ние к болезни. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Пациент принимает активное участие в обсуждении своего заболевания, в проведе­нии диагностических и лечебных мероприятий. В формировании такого отношения к болезни важная роль принадлежит медра­ботнику, его умению рационально обращаться с пациентом, ос­нованному на высоком профессиональном чувстве долга и по­нимании деонтологических принципов врачевания.

Выделяют несколько типичных вариантов неадекватного от­ношения к болезни:

• отрицательное - оно проявляется тем, что пациент не осознает факт болезни, не выполняет лечебные и оздорови­тельные рекомендации, нарушает режим, игнорирует фак­торы риска (курение, алкоголь и т. д.), не учитывает нали­чия предболезни. Такие пациенты нуждаются в настойчи­вой, убедительной, доступной неоднократной разъясни­тельной беседе. В стационаре необходимо усилить кон­троль за этими пациентами, за выполнением ими режима, вести за ними постоянное наблюдение;

• пренебрежительное — пациент осознает факт болезни, но пренебрежительно относится к лечению, не учитывая серьезности тех или иных проявлений. Эти пациенты могут игнорировать рекомендации, не отказываются от вредных привычек, наивно полагаясь на свои физические силы, молодость, возможность самоизлечения.

Такое отношение связано с недостаточной осведомленностью о сущности болезни, ее последствиях, склонностью к переоценке резервных сил организма, низким уровнем интеллектуального развития. Известную роль играют и личностные характеристики пациента: самоуверенность, склонность к "артистизму".

С такими пациентами надо установить доверительные отно­шения, изучить причины пренебрежительного отношения, на­стойчиво убедить пациента в необходимости выполнения диаг­ностических и лечебных процедур, разъяснить сущность и воз­можные последствия болезни. Во время пребывания пациента в стационаре следует проводить медицинский контроль, сочетаю­щийся с внимательным отношением, добротой, но и со строгим выполнением рекомендаций врача;

• погружение - уход в болезнь или предболезнь. Пациент все свое время и внимание сосредоточивает на болезненных ощущениях, рассказывает о них с определенной эмоцио­нальной окраской, обращается за помощью в разные ин­станции: к врачам, знахарям и т. д. Он не верит в благопри­ятный исход заболевания, проявляет неудовлетворенность работой медиков и медицинских учреждений, постоянно пишет жалобы. В общении с такими пациентами большую роль играет психотерапия. Необходимы также точность и аккуратность при выполнении всех процедур. Надо на при­мерах из практики убеждать пациента в эффективности тех или иных мероприятий, поднимать авторитет врача, фор­мировать доверительное отношение к нему.

По темпераменту такие пациенты чаше бывают меланхоли­ками. К ним надо относиться терпеливо, разумно реагировать на их жалобы, внушать надежду на выздоровление. Работа с этими пациентами требует выдержки и терпения;

• ипохондрическое — такое отношение к болезни является уже компетенцией психолога/психиатра. Пациент проявляет чрезмерное внимание к своему здоровью, прислушивается к любому отклонению от привычного ощущения. Он тре­бует дополнительных обследований в надежде найти еще болезнь;

• утилитарнoe - пациент стремится извлечь из болезни какие-либо выгоды: материальные или моральные. Он пыта­ется получить квартиру, уклониться от военной службы, смягчить наказание за преступление. Для этого пациент пользуется агровацией или симуляцией.

Типы реакций:

• Диссимуляция – скрывание болезни и её симптомов (сифилис, СПИД).

• агровация - преувеличение симптомов болезни.

• симуляция - желание пациента убедить медперсонал в наличии не сущест­вующей у него болезни.

В подобной ситуации необходимы стро­гий контроль над поведением пациента, соблюдение объективно­сти, осторожности, так как необоснованное обвинение в симуля­ции и агровации может очень сильно ранить пациента.