Тема № 6: «оценка функционального состояния больного. Роль медсестры в наблюдении за больными» план лекции № 15:

1. Роль медсестры в наблюдении за больными.

2. Определение общего состояния больного.

3. Наблюдение за состоянием сознания больного: ясное, помраченное сознание, сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации. Тактика медсестры при возникновении бреда и галлюцинаций.

4. Режимы активности больного, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное).

5. Наблюдение за выражением лица, осмотр кожных покровов.

В современных условиях всё большее значение приобретает качество работы медицинской сестры, повышаются требования к её профессиональной подготовке.

Успех лечения пациентов в значительной степени зависит от правильного, непрерывного наблюдения и качественного ухода за ними.

Постоянное наблюдение за пациентами необходимо для того, чтобы своевременно заметить изменения в состоянии их здоровья, обеспечить надлежащий уход и при необходимости оказать неотложную медицинскую помощь.

Ознакомившись с жалобами больного, историей развития болезни и т.д. приступают к объективному исследованию, по другому говоря, к определению «состояния в настоящее время» (Status presents).

Определение общего состояния пациента.

Общее состояние пациента оценивается на основании его сознания, положения в постели, выражения лица и проявления симптомов заболевания.

Общее состояние пациента может быть удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

При удовлетворительном состоянии положение пациента в постели активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное. Пациент может обслужить себя, активно беседует с соседями по палате. Могут определяться многие симптомы болезни, но они не мешают пациенту проявлять активность.

При состоянии средней тяжести сознание пациента ясное, выражение лица болезненное. Большую часть времени он находится в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Более выражены симптомы основного заболевания и патологические изменения внутренних органов и систем.

При тяжелом состоянии положение пациента в постели пассивное, возможны различные степени угнетения сознания, жалобы и симптомы заболевания выражены значительно, лицо страдальческое.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохраняет свое значение для медработника любой специальности, несмотря на увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, - «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Нарушение сознания – как правило, преходящее расстройство, чаще возникающее как осложнение соматических болезней, инфекций или интоксикаций.

Для них характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений и более или менее выраженные расстройства памяти.

Ступор – оглушение или частичное выключение сознания. Начальная стадия потери сознания. Характеризуется сонливостью, пациент частично дезориентирован в пространстве, времени, ситуации. Хорошо ориентируется в собственной личности. На вопросы отвечает односложно. Словесный контакт затруднен. Защитная реакция на боль сохранена.

Сопор – (беспамятство) выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения. Сознание угнетено. Пациент отвечает на сильные болевые, звуковые и световые раздражители. Пациент может гримасничать. Команды не выполняет.

Кома – глубокий сон (греч.) – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне глубокого угнетения коры и подкорки. Словесный контакт отсутствует. На раздражители не реагирует. Взгляд блуждает. Привлечь внимание невозможно. Жизненно важные функции отсутствуют.

Бред – это ложное, абсолютно не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели, в таком состоянии могут принести вред как себе так и окружающим их пациентам. Для ухода и наблюдения за такими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Они бывают зрительными, осязательными, обонятельными, тактильными.

В других случаях могут встретиться галлюцинации, бред (ирритативные расстройства сознания), при которых больной может травмировать себя и окружающих. К такому больному нужно быть особенно внимательным, следует находиться около него постоянно, не отлучаясь. По возможности около такого больного устраивают индивидуальный сестринский пост. В обязанности медсестры входит наблюдение за дыханием (его частотой, глубиной и ритмом), пульсом (частотой, ритмом, напряжением, наполнением, величиной), величиной артериального давления. Кроме того, медсестра выполняет все назначения врача по уходу за больными, поэтому рядом должны быть все предметы по уходу за тяжелобольными: шприцы, необходимые лекарственные вещества. При резком нарушении жизненно важных функций медсестра должна немедленно вызвать врача.

Нарушение сознания может быть длительным или коротким:

- короткое – вследствие временного расстройства мозгового кровообращения;

- длительное - вследствие серьёзного заболевания ЦНС, кровоизлияния в мозг и т.д.

В стационаре больной может находиться:

• на свободном (активном) режиме;

• палатном режиме;

• полупостельном режиме;

• постельном режиме;

• строгом постельном режиме.

Свободный режим – это когда больной может ходить в столовую, туалет, на прогулки.

Палатный режим ограничивается передвижением больного в пределах палаты.

Полупостельный режим – больной может садиться в постели, сам принимает пищу, может сам взять судно, мочеприёмник. Пациент находится рядом с кроватью.

Постельный режим – ограничивается только поворотами больного в постели, он не может сам себя обслуживать.

При строгом постельном режиме больному запрещается поворачиваться в постели без помощи медперсонала. Режим активности зависит от степени тяжести больного.

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания и может быть: активное, пассивное, вынужденное.

При активном положении больной может свободно менять свою позу в постели и даже ходить.

При пассивном положении больной не может самостоятельно изменить своё положение, лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события. Оно наблюдается при тяжёлых травмах, ранениях, параличе, коме и др.

Вынужденное положение, с помощью которого больной облегчает своё состояние, встречается при прободной язве желудка, выпотном перикардите, бронхиальной астме. При некоторых заболеваниях лёгких (абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь) очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку её задержка усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному создают так называемое, дренажное положение – на том или ином боку, на спине, при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Это положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 2-30 минут.

Для удобного положения больного используются функциональные кровати и различные приспособления (подголовник, валик, подставка для упора ног и др.). Современная функциональная кровать предусмотрена не только для приведения головного и ножного конца в нужное положение, но и легка для передвижения, предусматривает вмонтированные в неё прикроватные столики, штативы для капельниц, гнёзда для хранения суден и мочеприёмника. Подъём или опускание головной части кровати осуществляется путём нажатия специальной ручки, самим больным не прикладывая для этого никакого усилия.

Выражение лица зависит от различных патологических психических и соматических состояний, возраста, пола. Известную диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные – у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изменения лица:

1. Одутловатое лицо наблюдается:

• вследствие общего отека при болезни почек;

• в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля;

• в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»)

2. Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отёчное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

3. Лихорадочное лицо (facies febrilis) – гиперемия кожи, блестящие глаза, возбуждённое выражение.

4. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

• Акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности;

• Микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;

• Лунообразное, интенсивно-красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

5. «Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.

6. «Маска Паркинсона» - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.

7. Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающейся кожей характерно для больных анемией Аддисона-Бирмера.

8. Сардонический смех (risus sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

9. Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) – описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мёртвенно-бледная с синеющим оттенком кожа лица, иногда покрытая крупными каплями холодного пота.

10. Ассиметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

В процессе осмотра медицинская сестра обращает внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный – у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией.

Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких и др.

Различных оттенков жёлтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия).

Тёмно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдается при беременности.

При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела – аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, органический стеноз привратника).

Кожные сыпи разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная оспа, тифы и др.).

Розеола – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном типе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Эритема – слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко ограниченный от нормальных участков кожи.

Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или овальных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявление аллергии.

Герпетическая сыпь (herpes) – пузырьки диаметром 0,5-1,0 см. В них содержится прозрачная, позднее мутнеющая жидкость.

Пурпура – кожные кровоизлияния, обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров. Величина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом.

Папула (от лат. papula - узелок) – морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи.

Буллезная сыпь (от лат. bulla – пузырь) – пузырчатые высыпания на коже. Нередко является проявлением аллергической реакции.

Диагностическое значение имеет шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах после беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко-Кушинга и больших отеках.