6.1.4 Пломбирование
фронтальных зубов композитными материалами
6.1.4.1 Полости III класса. Первичное препарирование перед пломбированием полостей III класса композитными материалами заключается в удалении пораженных кариесом тканей. Перед препарированием зубы чистят щеточкой и профилактической пастой. По эстетическим соображениям вход в полость выполняют с небной или язычной стороны. Кариозную полость препарируют с помощью маленького шаровидного алмазного бора (рис. 6-9).
Чтобы оптимально сформировать вход в полость и не ослабить структуру эмали
—* Рис. 6-8. Последовательность применения адгезива (Syntac*). Препарированная поверхность дентина (а). Праимер состоит из 25% тетраэтилен-гликоль-тетраматакрилата и 4% малеиновой кислоты в растворителе (вода:
ацетон 1:1). Он растворяет смазанный слой и межтубулярный дентин, вследствие чего мо-номер проникает в растворенный дентин и дентинные канальцы. Смазанный слой при высыхании частично повторно осаждается. Дентинный адгезив (в) состоит из полиэти-лен-гликоль-диметакрилата (35%) и глюта-ральдегида. Он действует как посредник меж-
146
ду гидрофильным дентином и гидрофобным композитом. Альдегид способствует закреплению коллагена в дентине. Далее применяют (г) бондинг. При прочности сцепления протравленной эмали зуба и композита 10-20 МПа, прочность сцепления после применения дентинного адгезива достигает 4-10 МПа.
147
Рис. 6-9. При первичном препарировании полости III класса под композитную пломбу со стороны полости рта выполняют небольшой доступ к кариозному поражению. Шаровидный алмазный бор вводят под углом к кариозному поражению с целью максимального сохранения твердых тканей зуба
при препарировании не рекомендуется применять высокоскоростной инструмент. Ткани, разрушенные кариесом, полностью удаляют шаровидным бором.
Особое внимание необходимо уделять участку на границе эмали и дентина, так как кариес часто поражает контактную поверхность резца. Вращательный инструмент необходимо направлять под углом относительно пульпы. Ретенционные пункты на небной поверхности выполняют обязательно в форме ласточкиного хвоста, так как здесь приходится необоснованно жертвовать здоровыми твердыми тканями зуба. С целью сохранения эмали зуба вход в полость выполняют минимального размера.
После удаления кариозных тканей определяют цвет восстановления. На определение цвета влияют многие факторы. Наряду со светопреломлением и особенностями строения зубов, необходимо принимать во внимание возраст, пол, а также цветоощущения врача.
Готовые цветовые кольца от изготовителей композитных материалов обычно малоэффективны, так как они редко отображают действительный цвет и после
многократного дезинфицирования изменяют цветовую тональность. Если есть сомнения, то для сравнения цвета можно полимеризовать на зубе небольшую порцию выбранного композитного материала. При определении цвета зуб должен быть влажным, так как сухие зубы выглядят более светлыми.
Далее с помощью коффердама обеспечивают абсолютную сухость подлежащих лечению зубов. После этого покрывают дентинную рану плотным слоем кислотостойкой прокладки. Для этой цели пригодны карбоксилатные, цинкоксид-фосфатные и, особенно, стеклоиономер-ные цементы быстрого затвердевания (5 мин).
При обработке дентинной раны глубоких полостей перед нанесением прокладки можно применить препарат, содержащий гидроокись кальция.
В качестве повязки для дентинной раны плоских полостей достаточно использовать бондинг. Далее следует вторичное препарирование с применением алмазных финиров. При этом эмалевый край скашивают в пределах 0,5-1 мм, получая, т. н. адгезивное препарирование (рис. 6-10).
Если губной край полости находится в апроксималъном контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической полоской, покрытой шли-фовочным материалом (карбостальной полоской). При этом удается препарировать полость, распространяющуюся в губном направлении, без применения вращательного инструмента и, тем самым, избежать повреждения смежного зуба.
При адгезивном препарировании вогнутых поверхностей применяют шаро-или розочковидные алмазные боры.
Кариозные полости на губной поверхности препарируют алмазом пламевид-ной формы или финиром.
148
Рис. 6-10. Различные формы препарирования полостей III класса:
а - При классическом препарировании вход выполняют с небной поверхности. Удаляют кариозные ткани и алмазными финирами скашивают эмаль зуба шириной 0,5 мм. Эмаль с губной поверхности сохраняют и скашивают стальной полоской со шлифующим покрытием. При этом точку контакта со смежным зубом максимально сохраняют. После кондиционирования эмали и нанесения бондинга эта зона после успешного завершения пломбирования герметизирована и, тем самым, защищена от вторичного кариеса.
б - Препарирование полостей III класса, заканчивающихся на шеечной поверхности в зоне зубного цемента или дентина, в эмалевой области выполняют аналогично; в шеечной области необходимо выполнить дополнительные ретенционные канавки небольшим шаровидным алмазным бором.
в - При препарировании кариозных поражений на губной поверхности вход в полость выполняют с губной поверхности с последующим круговым скашиванием.
Адгезивное препарирование характеризуется:
- минимальным объемом полости (т. е. меньшая поверхность пломбы);
- экскавацией размягченного дентина;
- сохранением оставшейся непораженной эмали;
- значительными ретенционньши поверхностями на эмали зуба.
При адгезивном пломбировании с применением методики протравливания эмали достигается более плотное краевое прилегание пломбы, чем при других способах пломбирования (рис. 6-11).
На завершающем этапе наносят на скошенную зубную эмаль 30-40% окрашен
ную фосфорную кислоту. Кислота в виде геля остается на месте нанесения и не стекает в полость или другие участки, которые не подлежат кондиционированию. Окрашенный гель позволяет контролировать его нанесение. Через 30-60 с кислоту выполаскивают и осушивают зубную эмаль.
С целью защиты смежных зубов от контакта с кислотой, рекомендуется уже на этом этапе устанавливать пластмассовую матрицу.
Иногда при удалении разрушенных пломб и в случае кариозных полостей III класса их необходимо открывать со стороны губной поверхности. Однако принципы препарирования остаются неизменными, независимо от расположения полости.
149
Рис. 6-11. Отличительные черты адгезивного препарирования - небольшой вход в полость, скошенные поверхности дентина и большие участки ретенции на зубной эмали. Другие виды препарирования, такие как скашивание под углом 45°, желобковое или острокромочное препарирование (угол с поверхностью эмали 90°) не обеспечивают надлежащее краевое прилегание, которое ухудшается после термического воздействия (по lutz 1984).
Если полость находится на шеечной поверхности в зубном цементе или корневом дентине, то полость препарируют подрезанием, так как методика протравливания эмали здесь непригодна. Также целесообразно применить бондинг. Так как результаты продолжительных клинических исследований этих материалов отсутствуют, то применять их в повседневной практике следует ограничено.
После кондиционирования на протравленную поверхность кисточкой тонким слоем наносят маловязкий бондинг. Толстый слой материала придает краям пломбы после затвердевания серый оттенок и имеет плохие физические качества. После непродолжительного времени действия (проникание в микрорельеф эмали
150
на протяжении 5-20 с) шпателем (например, шпатель Хайдемана) в полость вносят соответственный пломбировочный материал.
Заклиненная матрица при этом разделяет зубы, что по завершении пломбирования обеспечивает необходимый апроксимальный контакт. Применение матрицы предотвращает нанесение избыточного материала, который впоследствии трудно удалить, особенно в области шейки зуба. К тому же, удается получить контурированную поверхность пломбы (рис. 6-12).
В качестве матриц используются полоски из полиамида, полиэстера и полихлорвинила.
После нанесения связующего материала улучшается краевое прилегание ком-
Рис. 6-12. При внесении композитов в полости III класса пользуются пластмассовой матрицей, которую заклинивают между зубами. При этом не образуются излишки материала, а морфология поверхности пломбы соответствует зубу.
позита с эмалью зуба, но на прочность сцепления это мало влияет.
При пломбировании небольших полостей композитными материалами светового отверждения полимеризация выполняется в процессе лечения. При этом зуб плотно охвативают матрицей, чтобы максимально приблизится полимериза-ционной лампой к материалу пломбы. При пломбировании глубоких полостей наносят слои толщиной 1 мм и отвержда-ют их. Ингибированный кислородом участок (см. раздел 6.1.1) на затвердевшей поверхности каждого слоя дает возможность полимеризовать следующий слой, так как он содержит не полностью превращенные компоненты мономера (5-100 мкм). Отверждение последнего слоя проводят после накладывания матрицы. При этом ингибированный кислородом слой не образуется.
При пломбировании полостей III класса применяют композитные материалы и мелкозернистые гибридные композиты. Они хорошо полируются и показаны на участках, где необходимо соблюдение эстетических требований. Используются также карпульные системы, с помощью которых композит вносят в полость. Но
при этом значительно возрастает перерасход материала, так как карпулы после применения из гигиенических соображений необходимо чистить.
При пломбировании больших полостей рекомендуется применять непрозрачный материал в качестве дентинного заменителя, а поверх него наносить прозрачный материал. В сомнительных случаях, по эстетическим соображениям, предпочтение отдают более темному оттенку перед более светлым, так как в тени апроксимального пространства он менее заметен. С целью придания сильно окрашенным зубам соответственного эстетического вида целесообразно послойное внесение материала от шеечной поверхности к резцовой области. Для получения необходимого оттенка не рекомендуется смешивать разноокрашенные композитные материалы, затвердевающие под действием света, так как вследствие замеши-вания возникают пузырьки воздуха, образуя поры, аналогично материалам химического отверждения. Во время работы с материалами светового отверждения необходимо защищать их от попадания света с помощью развернутого окрашенного стекла Даппена или специ-
151
адьной подпорки со снегозащитной крышкой. Из гигиенических соображений не следует извлекать композитные материалы порциями из тюбиков и вносить непосредственно в полость рта пациента. Нельзя вносить в полость материал толщиной свыше 1-2 мм. Минимальное время светового водействия как на небной, так и на губной поверхности 40 с. При этом источник света нужно держать по возможности неподвижно Большие поверхности пломбы следует полимеризо-вать неоднократно с перекрыванием
Преимущества композитных материалов светового отверждения следующие.
- не требуют смешивания;
- относительно продолжительное время обработки;
- возможность применения послойной методики;
- при правильном применении происходит быстрое и качественное промежуточное затвердевание К недостаткам относят неуправляемое начало полимеризации под воздействием дневного или искусственного света и ограниченную глубину промежуточного затвердевания.
Доступные на рынке фотополимери-зационные лампы разделяют на аппараты прямого воздействия и аппараты с гибкими стекловолоконными световодами
Фотополимеризаторы прямого воздействия имеют жесткий световод и рукоятку в виде пистолета со встроенным источником света. Они долговечные и удобные в обращении. У гибких световодов может растрескиваться стекловолокно. К тому же интенсивность света на выходе кончика световода уменьшается, что не гарантирует полного затвердевания композита
Композиты вносят в полость с небольшим излишком, чтобы после последующей обработки и полирования не ощущалось его недостатка. Инструменты для
152
обработки и полирования нужно подбирать таким образом, чтобы их абразив-ность уменьшалась, а качество полирования одновременно возрастало и при этом не повреждались композитный материал и твердое вещество зуба Целесообразно проводить обработку и полирование за два отдельных посещения даже если это, как в случае с гибридными композитами светового отверждения, не рекомендовано производителем. После нанесения пломбы на протяжении длительного времени происходит водопоглощение и образуется недиагностируемый очень тонкий слой излишнего материала, обнаруживаемый только при втором посещении. Этот излишний слой может стать причиной маргинального окрашивания композитных пломб из-за скапливания экзогенных красителей.
При первом посещении удаляют излишний материал, контурируют и фини-руют пломбу. Для обработки вогнутых поверхностей при этом применяют шаро-и розочковидные алмазные финиры зернистостью 15 или 30 мкм. Излишний материал удаляют также ручным режущим инструментом (острые соскабливатели, изогнутые скальпели). Для обработки выпуклых и плоских поверхностей применяют преимущественно гибкие диски (крупно-, средне-, мелкозернистые)
Вращающиеся камни непригодны, так как они могут разрушить края эмали. Для финирования используют также специальные инструменты из твердосплавных материалов, но их производительность незначительна. Алмазными финирами необходимо работать на средних оборотах с водяным охлаждением.
При втором посещении выполняют полирование с применением сверхмелкозернистых гибких дисков или силиконо-вых полиров (пригодны не для всех композитных материалов) или войлочными дисками с алмазным покрытием.
Если из диска вырезать небольшой сектор,то вследствие стробоскопического эффекта при полировании можно видеть зуб позади диска. При втором посещении проводят также повторный контроль краевого прилегания (окрашивание эритрозином). Для обработки апрокси-мальных поверхностей предназначены полоски, покрытые шлифовочным материалом (силикатом циркония, окисью алюминия) четырех видов зернистости. Их средняя часть остается непокрытой, чтобы ее можно было вводить в межзубное пространство, не повреждая апрок-симальный контакт.
Нагревание композитной пломбы при обработке вызывает дальнейшую полимеризацию материала
Для окончательного полирования обычных композитов и гибридных композитов с крупнозернистым наполнителем не следует применять обычные полировочные пасты, так как при этом из поверхности вырываются частицы наполнителя, что уменьшает прочность пломбы. После полирования для более быстрой реминерализации непокрытых пломбой ошибочно протравленных зон, обрабатываемые зубы фторируют нейтральным фторсодержащим средством.
•"•••"л"^ Применяя методику протравливания
эмали и правильно обращаясь с композитными материалами, достигают удовлетворительного с эстетической точки зрения пломбирования полостей III класса. Адгезивное препарирование позволяет создать плавный переход от пломбы к зубу. Вследствие протравливания улучшается краевое прилегание пломбы и предотвращается возникновение вторичного кариеса.
6.1.4.2 Полости IV класса. Вследствие травмы или значительного кариозного поражения могут разрушиться режущие
кромки или углы резцов и клыков. При пломбировании больших полостей сохраняется та же последовательность, что и при пломбировании полостей III класса
При первичном препарировании устраняют острые кромки и поврежденные участки эмали. После экскавации кариозных тканей определяют цвет и накладывают коффердам. Дентинную рану покрывают прокладкой (карбоксилатными или стеклоиономерными цементами). Если обнаженный дентин находится вблизи пульпы, то предварительно на этот участок можно нанести затвердевающий препарат, содержащий гидроокись кальция Затем алмазными финирами широко скашивают эмаль зуба (1-2 мм) (рис. 6-13).
Для оральных вогнутых поверхностей применяют розочковидные препаровочные алмазы, для губных и апроксималь-ных поверхностей - пламевидные алмазы. Так как пломба при применении методики протравливания эмали хорошо удерживается на эмали, то, как правило, нет необходимости в создании макроудерживания с помощью, например, припуль-парных штифтов. Если граница оканчивается на шеечной поверхности в области зубного цемента или дентина, то сохраняется тот же порядок пломбирования, что и для полостей III класса. При наличии значительных дефектов показано изготовление искусственной коронки зуба
После кондиционирования эмали и нанесения эмальсвязывающего посредника вносят композитный материал. Так как пломбы в полостях IV класса подвержены большим нагрузкам, то необходимо применять мелкозернистые гибридные композиты. Из эстетических соображений на губной поверхности их можно покрывать слоем композита с мелкозернистым наполнителем.
При внесении композитного материала можно пользоваться готовым пласт-
153
Рис. 6-13. Пломбирование сломанного переднего зуба (полость IV класса). После травмы переднего зуба поверхности слома (а) заглаживают алмазными финирами. При этом, после ска-шивания (1-2 мм) образуется широкая площадь сцепления с зубной эмалью (б). После нанесения прокладки (в) композитную пломбу устанавливают с помощью готовой адаптированной пластмассовой коронки (г) или пластмассовой матрицы (д).
154
массовым колпачком (см. рис. 6-13г). Колпачки имеются различного размера и для различной формы зуба. Колпачок разрезают ножницами и в резцовой области перфорируют, чтобы излишек композитного материала мог выдавиться в направлении коронки. Пластмассовую коронку наполняют композитом, надевают на зуб и заклинивают. Далее шпателем удаляют выдавленные излишки композита. Композитные материалы светового отвержде-ния обладают лишь ограниченным промежуточным затвердеванием. Поэтому при их использовании применять готовый колпачок можно только в случае очень незначительных дефектов. При значительных дефектах и использовании готовых коронок целесообразно применять материалы химического отверждения.
С помощью материалов светового отверждения можно свободно моделировать значительные восстановления углов и режущих краев. Для этого, как и в случае с полостями III класса, между зубами заклинивают пластмассовую матрицу. Далее создают непрозрачное ядро из гибридного композита, затем покрывают его на губной поверхности слоем композита с микро наполнителем. Иногда из эстетических соображений этот слой необходимо наносить от шеечной поверхности до режущего края. Толщина отдельных слоев не должна превышать 2 мм. Каждый слой необходимо пояимеризовать не менее 40 с со стороны оральной и губной поверхностей. Обработку и полирование выполняют так же, как и при пломбировании полостей III класса.
6.1.4.3 Полости V класса. Пломбирование шеечных гладких поверхностей показано при поражениях твердых тканей зуба различной природы: эрозивные изменения, клиновидный дефект и кариес. При эрозии и клиновидном дефекте первоначально применяют неинвазивное лечение. Это, главным образом, измене
ние питания (малоэрозивное питание) и способа чистки зубов (напр., техника Штильмана), исключение перегрузок в процессе жевания (устранение гиперба-ланса и предконтакта). Инвазивное восстановительное лечение показано только в случае болевой симптоматики и для достижения эстетического эффекта.
Кариозные поражения в области коронки устраняют пломбированием после образования полости.
В корневом цементе или дентине даже при наличии выраженного кариеса профилактическими мероприятиями можно препятствовать его прогрессированию.
При наличии плоских кариозных дефектов удаляют только кариозные ткани (экскаватором или шаровидным бором), а затем фторируют насыщенным фторсо-держащим лаком или гелем. Повторные клинические аппликации фтора проводят каждые 3 месяца. Показано ежедневное применение противобактериальных ополаскивающих растворов (напр., фторид цинка или аминофторид).
При наличии глубоких, полостей и недостаточном сотрудничестве пациента показаны пломбы из стеклоиономерного цемента.
Кариес цемента или дентина, распространяющийся в апроксимальную область, можно лечить только ортопедическими методами, а именно изготовлением коронки. Не показано применение композитных пломб для полостей V класса, находящихся исключительно в области корневого цемента, так как их невозможно закрепить адгезивным способом.
Композитные пломбы применяют для полостей V класса, которые полностью или только в области коронки обрамлены эмалью.
При препарировании (рис. 6-14) необходимо помнить, что расстояние от шейки зуба к пульпе незначительно. Поэтому полость препарирования должна отобра-
155
Рис. 6-14. Формирование полостей V класса:
а - Если полость ограничена только эмалью, то композитную пломбу устанавливают после кругового скашивания с применением методики протравливания эмали.
б - Если шеечныи кран полости лежит в корневом цементе или дентине, то при препарировании на коронке выполняют скашивание эмали, а на шейке - макромеханическую ретенцию.
в - Инвазивное лечение при эрозии проводят только при вогнутой форме поражения или из эстетических соображений. После скашивания краев эмали в области коронки адгезия к дентину достигается с помощью дентинсвязывающего посредника.
г - При кариесе корня выполняют только макромеханическую ретенцию (подкошенные области). Применение композитных материалов не показано (дентинная жидкость, полимериза-ционная усадка).
156
жать кривизну поверхности зуба. С помощью цилиндрических и конических алмазов создают минимальную полость. Очертание полости соответствует ширине кариозного поражения и направленности десны, т. е. имеет почкообразную форму. После экскавации кариозных тканей на шеечной поверхности в большинстве случаев произвольно образуются слегка подкошенные зоны, служащие в дальнейшем дополнительным макромеханическим и ретенционным пунктом.
В случае всестороннего обрамления эмалью все края полости скашивают (не менее 0,5 мм) с помощью розочковидных или цилиндрических боров, затем кондиционируют эмаль, как описано выше. Если устраняют дефект шейки зуба, край которого проходит в области корневого цемента или дентина, на шеечной поверхности выполняют подрезание с помощью небольшого алмазного шаровидного бора. При этом боковое скашивание эмали незначительное. На поверхности коронки препарируют участок ретенции шириной 1,5-2 мм (см. рис. 6-14).
Применение коффердама при препарировании полостей V класса часто затруднительно. Необходимо применять за-жими, позволяющие оттягивать десну. Нередко шеечныи край полости предварительно обнажают хирургическим способом.
Как альтернативу коффердаму (при аллергии на латекс, астме, удушающем раздражении) применяют специальную матрицу шейки зуба (рис. 6-15). Ее вводят в десневую борозду, с внешней стороны на участке десневого края наносят эмальсвязывающий посредник и полиме-ризуют его. Получают плотную и прочную матрицу, обеспечивающую гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.
В качестве прокладки пригодны обычные цементы. Они должны иметь темный
оттенок, так как в противном случае наблюдается просвечивание внутри пломбы, что неприемлемо из эстетических соображений. Предпочтение отдают стек-лоиономерным и карбоксилатньм цемен-там благодаря их связыванию с дентином. При этом применяют быстрозатвердеваю-щие силикатные цементы, так как их можно обрабатывать уже через пять минут.
Во избежание появления пришеечных краевых щелей при пломбировании больших и глубоких полостей композит необходимо наносить в два слоя, полностью полимеризуя каждый слой отдельно (не менее 40 с). Для контурирования пломбы применяют светопроницаемые матрицы, удерживая их пинцетом за специальный выступ (см. рис. 6-15).
Обработку пломб выполняют аналогично пломбам III и IV класса с помощью пламевидных или острых мелкозернистых и сверхмелкозернистих алмазных финиров и гибких дисков. Для предотвращения возникновения вторичного кариеса и заболеваний пародонта особое внимание необходимо обратить на то, чтобы пломба не имела нависающих краев и была хорошо отполирована.
При эрозивных поражениях дефекты в области шейки зуба имеют мискообраз-ную форму (см. рис. 6-14). В большинстве случаев препарирование не выполняют. После очистки дентинной поверхности пломбу накладывают способом адгезивного сцепления, используя при этом методику протравливания эмали и дентинсвязывающие посредники.
Так называемая сэндвич-техника (рис. 6-16) применяется в настоящее время лишь в модифицированном виде, так как при классическом пломбировании пришеечных полостей не удается получить пломбу с надлежащим краевым прилеганием.
Прокладку из стеклоиономерного цемента не следует протравливать из-за ве-
157
роятности ее растрескивания и ошибочного протравливания дентина с последующей сверхчувствительной реакцией. Кроме того, вследствие внутреннего сцепления стеклоиономерного цемента и ком-
Рис. 6-16. Если шеечный край полости V класса расположен в корневом цементе или дентине, то композитные пломбы фиксируют сэндвич-техникой:
а - При классической форме прокладку из стеклоиономерного цемента наносят до шеечного края и протравливают вместе со скошенной эмалью коронки. Но полиме-ризационные силы при затвердевании композита нарушают когезию, вследствие чего образуются краевые щели в области шейки.
б - При модифицированной форме после нанесения прокладки из стеклоиономерного цемента протравливают только эмаль коронки зуба и затем в два слоя наносят композит.
позита во время полимеризационной усадки могут произойти нарушения связей в прокладке с последующим образованием краевых щелей на шеечной поверхности.
158
Величина ретенции полостей V класса при применении модифицированной сэндвич-техники удовлетворительна. Однако, если край полости, заполненной композитной пломбой, расположен в корневом цементе или дентине, то ни одна из применяемых методик не исключает образования краевых щелей. Применение композита на данном участке можно рассматривать только как компромиссное решение.
В качестве альтернативы можно пломбировать стеклоиономерным цементом, ковким золотом, а также с помощью разных вкладок (керамических, композитных, золотых).