АТИПИЧНЫЕ ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НИХ

Гаспарян М., Герасимова М. М., Доманин А. А., Давыдов Б. Н.

ТГМА; кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Тверь, Россия

Атипичные лицевые боли являются одной из частых форм невралгий с которыми встречаются неврологи и стоматологи. До сих пор остается неясным вопрос о морфологическом субстрате при атипичных лицевых болях.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфологи-

ческого субстрата при атипичных лицевых болях.

Материалы и методы: обследовано 100 пациентов с атипичными лицевыми болями (55 женщин и 45 мужчин). Средний возраст составлял 36 лет. Больные подвергались стоматологическому и неврологическому обследованию. В 10 % случаев проводилось морфологическое исследование удаленной пульпы. Среды окрашивали с помощью патогистологических методик.

Результаты: у всех обследованных были боли в верхней или нижней челюсти, которые носили ноющий характер и усиливались под влиянием холода. При неврологическом обследовании выявлялись или гипестезия,илигиперестезиявобластидентальныхсплетений,атакже болезненность при давлении на пораженное дентальное сплетение. У 20 % отмечалось приступообразное усиление болей длительностью от нескольких секунд до минуты. Болевые пароксизмы возникали с различной частотой от 3 до 7 приступов в день. У всех больных был обнаружен хронический пульпит в стадии обострения. При гистологическом исследовании удаленной пульпы во всех случаях имели место признаки воспалительных изменений в стенках сосудов различного калибра.Нервныеволокнабылипредставленымякотнымиибезмякотными структурами. Наиболее обширно они были представлены под слоем одонтобластов. По ходу нервов наблюдались крупные пучки коллагеновых волокон. В большинстве препаратов наблюдались дистрофические изменения структур вплоть до полного распада их осевых цилиндров. Отмечены признаки гипераргирии и фрагментации, а также демиелинизации нервных волокон.

Заключение: таким образом, выявленные изменения в виде васкулита и демиелинизации нервных волокон в пульпе могут являться морфологическим субстратом при атипичных лицевых болях

27

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРИГЕМИНО-ЦЕРВИКАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ У ЧЕЛОВЕКА

Гнездилов А. В., Загорулько О. И., Сыровегин А. В., Медведева Л. А.

Клинико-диагностический отдел ГУ РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН, г. Москва, Россия

В патогенезе практически всех форм головных болей обсуждается роль тригемино-цервикальных взаимодействий [Ertekin C. et al., 1996; Goadsby P. J., 2001; Bartsch Т., Goadsby P. J., 2003; Serrao M., et al.,2005]. Для более эффективного и надежного использования изучения тригеминоцервикального рефлекса у пациентов с головными болями, необходимо иметь четкое представление о тригемино-церви- кально-спинальных взаимодействиях у здоровых людей (не имеющих головных болей).

Материалы и методы. Обследованы 20 здоровых добровольцев (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте 30–58 лет. Исследовались электромиографическаяактивностьm.trapeziusвсостоянииеетонического напряжения и m. sternocleidomastoideus. Электромиографические потенциалы, вызванные электрической стимуляцией сенсорных нервов, усиливали в полосе пропускания частот 2–10 000 Гц с применением электрофизиологической системы TESY-VIII (Германия). Частота компьютерного опроса — 2000 Гц. Регистрировали ипсилатеральные и контрлатеральные электромиографические ответы. Электрические импулься были прямоугольной формы, длительностью 0,2 мс, интервал между стимулами — 5 сек. Сила стимуляции — надпороговая для болевого ощущения (от 25 до 35 мА). Количество измерений — от 50 до 70. Результаты исследования подвергали статистическому анализу. Рассчитывали среднюю величину исследуемых показателей и среднее квадратичное откло-

нение (M ± 1S).

Результаты. На здоровых людях, толерантно переносящих ощущения болезненности, проводили регистрацию электромиографических ответов тонически активной m. trapezius при стимуляции разных областей поверхности скальпа, иннервируемых малым и большим затылочным нервом, а также первой ветвью тройничного нерва. Дляудобстваобозначениястимулируемыхпроекцийэтихнервов,использовалиобластирасположенияотводящихэлектродовпризаписи стандартнойэлектроэнцефалограммы.Чтобыразличатькомпоненты

28

m. trapezius от подобных компонентов круглых мышц глаз, мы обозначили их как Rt1 и Rt2 компоненты, где t — m. trapezius. Поскольку малый и большой затылочные нервы располагаются близко друг к другу и даже соединяются, перекрывая площади иннервации задневисочной и затылочной области, то ноцицептивная электрическая стимуляция кожных областей Т5 и О1, по-видимому, активирует афференты как малого, так и большого затылочного нервов, формируя ипсилатеральный Rt1 и билатеральный Rt2 компоненты. Когда стимулирующий электрод перемещали к сагиттальным областям Oz

иCz, преимущественно иннервируемым большим затылочным нервом, получали только один Rt2 компонент, также как и при контрлатеральной стимуляции областей О2 и Т6. При этом важно отметить, что накожная стимуляция области Fz, иннервируемой тройничным нервом, также могла вызвать Rt2 ответ. Отчетливые высокоамплитудные электромиографические ответы m. trapezius на ноцицептивную стимуляцию появлялись не у всех исследуемых. У большинства эти ответы возникали меньшей амплитуды и были более вариабельны по латентности и длительности. Отмечено, что выраженность ответов прямо зависит от количества усреднений. Суммарное число ноцицептивных стимулов, наносимых на разные проекции сенсорных нервов, вероятно, приводит к сенситизации центральных нейронов, обеспечивающих выраженность мышечных ответов. Ранний Rt1 компонент является исключительно ипсилатеральным, опосредующимся быстропроводящими афферентами, скорее всего, малого затылочного нерва. Билатеральный Rt2 компоент может возникать как при стимуляции областей большого затылочного нерва, так

ипри активации области иннервации тригеминальным нервом (Fz). Путь Rt2 компонента до мотонейронного ядра m. trapezius в ответ на стимуляцию затылочных нервов, в отличие от афферентного пути Rt1, является более длительным, безусловно, полисинаптическим и, похоже, со сложными внутрицентральными связями. Возможно, развитие Rt2 компонента обусловлено активацией афферентных волокон, включающих какΑβ, так иΑδ афференты. Увеличение по амплитуде Rt2 компонента при увеличении силы ноцицептивной стимуляции, вероятно, связано с рекрутированием большего числа Αδволокон и с последующей возможной центральной сенситизацией. Появление Rt2 компонента на стимуляцию не только большого затылочного нерва, но и тригеминального, предполагает наличие общего промежуточного центрального звена, возможно, в результате кон-

29

вергенции этих звеньев рефлекторных путей Rt2 ответа m. trapezius

икомпонента R2 m. orbicularis oculi в пределах цервикально-крани- ального уровня.

Похоже, что рефлекторные ЭМГ ответы m. trapezius при стимуляции перекраниальных сенсорных волокон, едва ли могут однозначно в полном объеме отражать ноцицептивную активность. Вероятно, существует только малая часть афферентов группы Αδ волокон, активация которых, прежде всего, указывает на местоположения нанесения или формирования острого источника боли, но никак, не на хронзацию боли. Коротко-латентные электрически вызванные тригеминоцервикальные или цервикально-тригеминальные рефлексы перикраниальных мышц с латентностью до 30–40 мс, прежде всего, свидетельствуют о наличии или отсутствии нарушений в экстероцептивных проводящих путях цервикально-краниального отдела. Появление поздних компонентов (с латентностью 40–50 мс и более) в усредненной перевернутой ЭМГ, скорее всего, является защитным ответом на болевую стимуляцию, где период торможения является не осознанной первоначальной командой более высоких двигательных центров на выключение тонического напряжения мышц для последующего периода вспышки ЭМГ активности, вероятно, отражающей двигательную реакцию избегания.

Существует множество исследований мигательного рефлекса при различных неврологических заболеваниях, при которых болевой компонент отсутствует, а рефлекторные пути R1 и R2 значимо нарушены. Согласно данным наших исследований ноцицептивных рефлекторных ЭМГ-реакций как перикраниальных, так и скелетных мышц конечностей у человека [Гнездилов А. В. и др., 1998; Сыровегин А. В.

идр., 2000; Кукушкин М. Л. и др., 2004] высказывалась гипотеза, что хорошо выраженный паттерн поздних ЭМГ-реакций торможения

ивозбуждения в тонически активных мышцах (например, EP2 и В2 m. masseter) указывает на фиксированную «матрицу» центральной организации готового защитного рефлекса. Если эти компоненты подавлены, то это предполагает расстройства центральных структур формирующих защитный ответ, что будет выражаться в болевом состоянии. И, наоборот, если некое неврологическое расстройство (не сопровождающееся болью) нарушает работу структур, входящих в состав этой «матрицы» готового защитного рефлекса, то человек не будет в состоянии избежать другого болевого ноцицептивного воздействия, приводящего к органическому повреждению.

30