V.БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ,

ВАКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОМ СИМБАЛТОЙ

Акарачкова Е. С., Соловьева А. Д., Ищенко А. И., Абдуллаева У. А.

Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова, Кафедра акушерства и гинекологи, г. Москва, Россия

Цель исследования — изучение влияния антидепрессанта Симбалта на хронические боли в тазу (ХТБ).

Критерии включения — длительный болевой синдрома (более 3 мес.), наличие тревожно-депрессивных расстройств. Первичному обследованию подверглись 13 женщин, имеющих ХТБ. В дальнейшем 3 пациенток отказались от лечения. 10 больных были обследованы до и послетерапииСимбалтой.Обследованныенамипациенткибыливвозрастеот27до56лет,среднийвозрастсоставил41±3года.Длительность заболевания — от 1 года до 27 лет, в среднем 9 ± 3 лет. Дебют заболевания приходился на возраст 35 ± 4 лет. Препарат Симбалта назначался в дозе 60 мг 1 раз в сутки на протяжении 8 недель.

Симбалта (дулоксетина гидрохлорид) является мощным антидепрессантом, оказывающим сбалансированное действие на обратный захват серотонина и норадреналина. Известно, что он используется при лечении хронических болевых синдромов и депрессии.

Методы: 1) общее клинико-гинекологическое и неврологическое обследование; 2) исследование психовегетативных соотношений с помощью баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС, для выявления степени выраженности синдрома вегетативной дистонии (анкета СВД), гипервентиляционного синдрома (анкета ГВС), качества ночного сна; 3) исследование эмоционально-личност- ной сферы (тест Сприлбергера для оценки уровня реактивной и лич-

162

ностной тревоги, тест Бека — уровня депрессии); 4) анкета качества жизни; 5) исследование болевого синдрома: клиническое описание болей,оценкаболиповизуальнойаналоговойшкале(ВАШ),комплексный Они требуют болевой опросник (КБО), исследование болевых порогов с помощью ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР); 6) субъективная и объективная оценка эффективности препарата по 5-бальной шкале: отличное, хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное и плохое; 7) шкала глобальной клинической оценки CGI; 8) математическая обработка материала.

Результаты: все обследуемые женщины жаловались на боли постоянные или периодические внизу живота и пояснице. Боли были различнойинтенсивностиихарактера,иррадиирующиевобластькрестца, прямую кишку, промежность, внутреннюю поверхность бедер. У части пациенток также имелись боли в левой половине грудной клетки, головные боли, сниженный фон настроения, плохой сон. Боли провоцировались эмоциональным стрессом, физическим перенапряжением, половым актом, менструацией, переохлаждением. Гинекологическая патология была выявлена у 3 больных, у 2 определялись напряженные и болезненные крестцово-маточные связки и болезненный инфильтрат позади шейки матки. У 1 больной по данным УЗИ определялась диффузная форма аденомиоза. Рентгенологическое и МРТ-исследование у 5 больных выявило признаки остеохондроза, которые не могли объяснить длительность и характер болевого синдрома. У всех обследованных до лечения больных выявлялись выраженные Психовегетативные расстройства, достоверно отличающиеся от группы здоровых. После лечения отмечалось достоверное уменьшение выраженности СВД, ГВС, депрессии, тревоги, а также улучшение качества сна и жизни. До лечения степень боли по ВАШ в среднем составила 6 ± 1 баллов. После терапии Симбалтой отмечено достоверное уменьшение интенсивности болидо3±1баллов.ДинамикаКБОсвидетельствовалаобуменьшении интенсивности боли и тенденции к снижению влияния боли на жизнь. До и после лечения у больных оставался сниженный НФР. Глобальная клиническая оценка по шкале CGI свидетельствовала об улучшении психического состояния пациенток на фоне лечения.

Клиническая картина заболевания была неоднородна. У 4-х — имелись органические заболевания гениталий. У 6-ти больных органической патологии со стороны гениталий и нервной системы не выявлено. Хронический болевой синдром мы расценили как психогенный, о чемсвидетельствовалиданныеобъективногоисследованияианамнеза.

163

Сопоставление2группбольныхпоказалозначительнуювыраженность психовегетативного синдрома у больных с психогенными расстройствами, у которых после лечения отмечалось достоверное уменьшение ПВР и болевого синдрома. В группе с органической патологией ПВС был не выражен, болевой синдром несмотря на терапию оставался, о чем свидетельствовали показатели шкалы ВАШ, КБО и НФР.

Заключение.Такимобразом,терапияСимбалтойспособствуетулучшению психического состояния всех пациентов, однако препарат оказывает неоднозначный эффект в зависимости от наличия или отсутствия органической патологии. При патологии гениталий, особенно наличии эндометриоза, ХТБ носит преимущественно соматогенный характер и обусловлена раздражением периферических болевых рецепторов, т. к. имеется местный патологический процесс. Повышенная активность ноцицептивной системы приводит к эмоционально-аф- фективным нарушениям, которые проявляются тревожно-депрессив- ным синдромом. При отсутствии органического процесса в гениталиях ХТБ связана с личностными особенностями и психовегетативными расстройствами. Различные патогенетические механизмы способствуютвозникновениюиподдержаниюХТБ.Онитребуютпримененияразличных терапевтических подходов. При органическом процессе в малом тазу необходимо проводить комплексную терапию, включающую не только хирургическое, гормональное и противовоспалительное лечение, но и применение психотропных препаратов типа Симбалты. При психогенной ХТБ необходимо проводить психотерапевтические мероприятия и лечение антидепрессантами, т. к. помимо личностнопсихологических особенностей имеется деззинтеграция нейромедиаторных систем и в связи с длительным болевым синдромом нарушений ноци- и антиноцицептивных соотношений.

164

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У БЕРЕМЕННЫХ

Беляев А. Ф., Ширяева Е. Е., Карпенко Н. А., Киселева Е. П.

Владивостокский государственный медицинский университет, Приморский институт вертеброневрологии и мануальной медицины, г. Владивосток, Россия

Цель работы — анализ характера болевого синдрома у беременных в зависимости от его локализации и обоснование применения мануальной терапии

Методы. Исследуемую группу составили 128 беременных женщин в возрасте 19–43 лет. Все пациентки находились на учете в женских консультациях под наблюдением акушеров-гинекологов. Треть женщин были первородящими и две трети — повторнородящими. В первом триместре беременности обратилось 47 женщин (36,7 %), во втором — 27 (21,1 %), в третьем — 54 (42,2 %). Большинство пациенток (85 %)былипрослеженынамидомоментародов.Пациенткампроводилосьразработанноенамистандартноеобследование,состоящееизклинического осмотра (жалобы, анамнез, неврологический статус), мануальной диагностики (оценка оптимальности двигательного стереотипа и оценки патобиомеханических изменений) и стабилометрического исследования постуральной системы. Компьютерная стабилография проводилась на стабилоанализаторе «Стабилан-01» в положении пациента на платформе стоя в свободной стойке с тестами на устойчивость с открытыми глазами, а также набор тестов с выключенной зрительной афферентацией, разобщение прикуса и на коврике. Анализировалось абсолютное положение центра давления (ЦД), разброс координат и средняя скорость перемещения ЦД, площадь статокинезиограммы (СКГ), скорость изменения площади СКГ, «качество функции равновесия», «плантарный коэффициент» (ПК), гистограммы.

Результаты. На основании локализации и характера болевого синдрома, а также анализа наиболее значимых биомеханических нарушенийженщиныбылиразделенынатриклиническиегруппы.Дляпервой группы исследуемых (65 или 50,6 % случаев) были характерны боли в области лонного симфиза, тазобедренного сустава, в поясничном регионе с иррадиацией боли в область ягодиц и по наружной поверхности бедра, сопровождающиеся отеками нижних конечностей. Боль усиливалась при переворотах туловища, приводила к невозможности находиться в одном положении более 5 минут. Двигательные нарушения

165

были в виде ограничения отведения бедра, гипомобильности (затруднение экстензии и ротации) в поясничном отделе позвоночника.

У 7 пациенток были диагностированы межпозвонковые грыжи, верифицированные методом компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии. У всех пациенток грыжи локализовались в

дисках LV-S1 (6 женщин) и LIV-LV (1 женщина). У 3 женщин клинические проявления грыж межпозвонковых дисков возникли во время бе-

ременности, и у 4 женщин — до беременности. Основные клинические проявления — боль в поясничном отделе и в нижних конечностях (диско-радикулярный конфликт). Для уточнения диагноза этим женщинам проводилась электронейромиография, а КТ и МРТ — после родов. У 2 женщин болевой синдром, беспокоивший их до беременности, по мере увеличения плода снижался без лечения, остальным требовалась остеопатическая коррекция.

Вторая группа исследуемых женщин (43 или 33,6 % случаев) испытывали боль в грудном регионе, грудо-поясничном переходе, в области ребер. Боль нередко сопровождалась рвотой, тошнотой, изжогой, давлением в эпигастральной области, сердцебиением, чувством нехватки воздуха,частымивздохами.Двигательныенарушениячастобылисвязанысизменениемдыхания,усилениемболевогосиндромаприфорсированном дыхании, невозможностью долгого удержания поднятой вверх руки, усилением боли при наклоне головы вперед, ограничении ротации в грудном регионе. Наиболее часто констатировали следующие патобиомеханические нарушения: функциональные блоки (дисфункции) в грудном отделе позвоночника, переднее или заднее смещение ребер, дисфункцию I ребра. У 118 (92,2 %) пациентов также встречались дыхательные дисфункции ребер, спазм грудобрюшной диафрагмы, верхней апертуры грудной клетки. Наиболее часто в болевой процесс вовлекались следующие мышцы: надостная, поднимающая лопатку, большая и малая грудные мышцы, передняя лестничная.

Третьягруппа(15,6 %)предъявлялажалобынаголовнуюболь,головокружение, чувство «дурноты», тошноту, иногда рвоту. При этом показатели системной гемодинамики оставались нормальными. При мануальном тестировании определялись функциональные блоки в шейном отделе позвоночника, особенно в головных сустава (СI–II и C0–I), укороченными чаще всего были верхняя и нижняя косые мышцы головы. Практически всегда был нарушен ритм движения костей черепа и крестца: наиболее часто отмечались дисфункции СБС в виде бокового наклона с ротацией и торсии.

166

Стабилометрическое исследование до лечения выявило у 93,8 % пациенток отклонение центра давления (ЦД) от «идеального» во фронтальной и саггитальной плоскостях. У всех обследованных наблюдалась различная степень ассиметрии показателя качества функции равновесия (КФР) при вертебральных пробах. У пациенток в III триместре отмечено снижение КФР при выключении зрительной афферентации. Также оценивались показатели: средняя скорость перемещения ЦД, площадь статокинезиграммы (СКГ), скорость изменения площади СКГ, коэффициент Ромберга (КР), плантарный коэффициент (ПК), проводился спектральный анализ колебаний тела.

Пациенткам всех групп была проведена мануальная коррекция выявленных дисфункций нейромышечными техниками с применением постизометрической релаксации, миофасциального релиза, техники стрейн-контрстрейн, коррекции краниосакрального ритма. После проведенной коррекции у женщин купировался болевой синдром (в 96,9 % случаев — 124 женщины), улучшились показатели статики, восстановился психоэмоциональный фон.

По результатам стабилометрического исследования у пациенток с положительной клинической динамикой отмечено: приближение ЦД к нулю во фронтальной плоскости, уменьшение степени ассиметрии КФР при проведении вертебральных проб, уменьшение площади СКГ, повышение показателя КФР в провокационных тестах с выключенной зрительной афферентацией в I и II триместрах беременности, нормализация ПК, приближение формы распределения гистограмм к параболической.

Заключение. Во время беременности у женщин возникают различные дисфункции нейролокомоторной системы, приводящие к развитию болевого синдрома.

Стабилометрическоеисследованиепостуральнойсистемыженщинво время беременности позволяет сделать следующие выводы: чаще встречаются признаки нарушения взаимодействия зрительного и вестибулярного анализаторов, признаки выраженной функциональной нестабильности в шейном отделе позвоночника. Дисбаланс в поясничном регионе зависитотсрокабеременностиипервоначальногосостоянияфизиологических изгибов позвоночника, в частности поясничного лордоза.

Своевременная коррекция выявленных нарушений, своеобразное «мануальное ведение» беременной женщины позволяет минимизировать дисбаланс в постуральной системе, улучшить кровообращения плода, подготовить женщину к родам.

167