Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Хронические болевые синдромы.pdf
Скачиваний:
94
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
3.27 Mб
Скачать

значимого улучшения были самими короткими у пациентов принимавших СИОЗС эсциталопрам. Сбалансированный СИОЗСН милнаципран и ТЦА амитриптилин проявляли сходное по срокам и выраженности антидепрессивное действие и были эффективнее мапротилина. Противотревожное действие исследованных антидепрессантов было в равной мере выраженным. Следует отметить, что эсциталопрам не вызывал свойственное некоторым СИОЗС усиление тревоги в первые дни терапии.

Хорошая переносимость антидепрессанта имеет огромное значение для приверженности пациентов долгосрочному лечению. Наше исследование показало, что новые антидепрессанты эсциталопрам и милнаципран имеют лучший профиль переносимости и безопасности, чем амитриптилин и мапротилин. У эсциталопрама количество побочных эффектов было минимальным, а лечение милнаципраном переносилось лучше, чем мапротилином и амитриптилином.

Таким образом, высокая эффективность и хорошая переносимость милнаципрана и эсциталопрама позволяют рекомендовать эти антидепрессанты для лечения пациентов с ХЕГБ как с сопутствующей депрессией, так и без неё.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРАНИАЛЬНО-САКРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ

Хатит Т. Н., Гаврилова И. Е., Когай С. М., Ким С. Р.

Кафедра рефлексотерапии, Новокузнецкий ГИУВ, г. Новокузнецк, Россия

Введение: одним из наиболее часто встречающихся видов головной боли является головная боль напряжения (ГБН). По данным Р. Боконжича она составляет — 25 %; P. Diehr et al.[1981] — 38–45 %,

А. М. Вейн [1998] — 80 %. Широко распространена в популяции у 32– 64 % населения. В результате исследований, проведенных немецким обществом по изучению головной боли выявлено, что этот вид среди остальных форм боли имеет место у 88 % женщин и 69 % мужчин.

Цель исследования: изучение кранио-сакральной системы у пациентов с головной болью напряжения.

Материалы и методы исследования: работа выполнена в меди-

цинском центре «Элигомед», клинической базе кафедры рефлексоте-

67

рапии Новокузнецкого ГИУВа. Обследование всех больных проводилось по единой программе и включало следующие методы: клинический неврологический, краниального мануального тестирования, дневник самоконтроля головной боли. Обследовано 180 человек с ГБН (45 больных с хронической, 135 — эпизодической формой головной боли). Возраст больных от 16 до 67 лет. Среди них было 117 женщин (65,0 %) и 63 мужчин (35 %). Неврологическая характеристика больных очаговой неврологической симптоматики не выявила. У 142 (78,9 %) пациентов ГБН протекала на фоне синдрома вегетативной дистонии.

Результаты. Анализ данных, полученных при помощи дневников самоконтроля головной боли, выявили следующие ее характеристики: длительность болевого эпизода в день в среднем равнялась 3–4 часам, при эпизодической форме заболевания и 8–9 часам при хронической головной болью напряжения (ХГБН). Больные эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН) отмечали достаточно частые головные боли в среднем 11 дней в месяц (от 3-х до 14-ти), интенсивностью по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 2 до 8 баллов. ЭГБН имели характер четко очередных болевых эпизодов. Пациенты

сХГБН отмечали практически постоянные, в среднем 25 дней в месяц (от 15-ти до 30-ти) головные боли, интенсивностью от 1-х до 7-ми баллов.

Методом краниального мануального тестирования выявлено 4 типа краниальных дисфункций. Исследование показало, что флексионный и экстензионный типы встречаются гораздо чаще. Торсионный и латерофлексионный типы выявляются реже и преобладают в подгруппах ХГБН основной и контрольной групп. Наиболее часто диагностировались следующие патобиомеханические нарушения: сфенобазилярный синхондроз: латеральное смещение у 72,4 % пациентов с ЭГБН, 74,5 % — ХГБН; вертикальное смещение у 43,9 % человек с ЭГБН, 45,2 % — ХГБН; компрессия у 40,8 % больных с ЭГБН, 40,5 % — ХГБН. Лобная кость: наружная ротация у 57,1 % пациентов с ЭГБН, 55,1 % — ХГБН; внутренняя ротация у 42,9 % человек с ЭГБН, 44,9 % — ХГБН. Височная кость: синхронная ротация у 65,3 % больных с ЭГБН, 66,7 % — ХГБН; наружная ротация у 53,1 % пациентов с ЭГБН, 54,1 % — ХГБН; внутренняя ротация у 43,9 % человек

сЭГБН, 45,9 % — ХГБН. Как правило диагностированные патобиомеханические нарушения преобладают в группе ХГБН.

Замедление частоты висцерального ритма головного мозга отмечалось у всех пациентов (4–6 колебаний в мин. ЭГБН — 60,7 %; ХГБН

68

75 %; 6–8 колебаний в мин. ЭГБН — 21,4 %; ХГБН — 16,7 %; 8–10

колебаний в мин. ЭГБН — 17,9 %; ХГБН — 8,3 %). В норме частота краниального ритма — 10–12–14 колебаний в мин. Снижение частоты висцерального ритма головного мозга отмечалось у всех пациентов. Среди больных ХГБН основной и контрольной групп чаще диагностировалось более выраженное замедление краниального ритма, чем у пациентов ЭГБН, что сочеталось с тяжелыми краниальными дисфункциями и болевым синдромом.

Заключение: в связи с установленной зависимостью между типом краниальных дисфункций, характером патобиомеханических нарушений костей черепа и выраженностью головной боли напряжения рекомендуется включение в программу лечебно-реабилитационных мероприятий методов краниальной мануальной терапии.

ВАРИАНТЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Шмидт И. Р.

ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк, Россия

Введение. Проблема головных болей (ГБ) разного происхождения является одной из актуальнейших в современном мире. Среди прочих выделяют т. н. цервикогенные ГБ, которые являются облигатным симптомом при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии (ВСПА). Однако их вариабельность и особенности недостаточно известны как практикующим врачам, так и специалистам, занимающимся проблемами ГБ.

Цель исследования — анализ особенностей и вариабельности головных болей у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии.

Материалы и методы исследования. В течение сорока лет под нашим наблюдением находилось более тысячи больных с ВСПА. Проводилось классическое неврологическое, вертеброневрологическое обследование, мануальное тестирование, лучевая диагностика, инструментальные методы исследования для установления тонуса и реактивности сосудов.

Результаты исследования и их обсуждение. На основании прове-

денногоисследованияуточненрядтеоретическихположенийиданосле-

69

дующее определение: ВСПА — это компрессионно-рефлекторный синдром шейного остеохондроза, развивающийся в связи с механическим воздействиемнапозвоночнуюартериюиеевегетативноесплетениедистрофически измененными элементами позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Патоморфологическими субстратами развития ВСПА являются такие изменения в ПДС, как нестабильность, разгибательный подвывих по Ковачу, унковертебральный артроз, межпозвонковый спондилоартроз,изредкабоковаягрыжадиска.Всвязисучастиемвпатогенезе синдрома ирритативных и компрессионных механизмов ВСПА имеет стадийное течение: I-я стадия — ангиодистоническая наблюдалась у 50,1 ± 1,6 % обследованных, II-я — ангиодистонически-ишемическая — у 15,6 ± 1,2 %, III-я — ишемическая — у 34,3 ± 1,5 %.

ВСПА — выявлялся у 28,1 ± 1,4 % всех больных с шейным остеохондрозом и сочетался с такими синдромами, как синдром передней стенки грудной клетки, плечелопаточный периартроз, синдром передней лестничной мышцы.

Ядро клиники ВСПА составляли: 1) головная боль, которая имела место у 96,4 ± 0,6 % и была характерной для всех 3-х стадий ВСПА; 2 — кохлео-вестибулярные расстройства; 3 — ирритативные зрительные; 4 — вегетативные сегментарные и надсегментарные нарушения.

ГБ при ВСПА локализовалась в шейно-затылочной области с характерной иррадиацией вперед, ко лбу, виску, нередко и в глазное яблоко, в затылке без иррадиации, в темени, во лбу, в виске, по всей голове. При этом отмечалась болезненность точки позвоночной артерии, Эрба и надэрбовских, передней лестничной мышцы, орбитальной точки Гринштейна, остистого отростка СII, точек затылочных нервов, темпоральной точки Бирбраира.

Наряду с болями в шейно-затылочной области у части больных выявлялись боли атипичной локализации, в частности лицевые боли. ГБ при ВСПА у 9,4 ± 0,9 % больных распространялись на лицо, челюсти, зубы. По характеру — это чаще были вегетативно-сосудистые прозопалгии. Иногда они напоминали приступ эссенциальной мигрени, или имитировали приступы невралгии крылонебного узла, тригеминальной невралгии. Однако квалифицированный невролог легко мог различить эти варианты лицевых болей. В патогенезе лицевых болей при ВСПАучаствовалимеханизмыреперкуссииприналичиидополнительных очагов в тканях лица и лицевого черепа, иррадиация раздражения по периваскулярным сплетениям сосудов, иррадиация по анастомозам сплетения ПА с чувствительными черепными нервами (V и IX).

70

Были выявлены следующие патогенетические варианты ГБ при ВСПА: вегетативно-сосудистые; склеротомные и смешанные. Веге- тативно-сосудистые ГБ являются следствием раздражения сплетения ПА с иррадиацией на вегетативные сплетения вертебрально-ба- зилярного и каротидного бассейнов, а также результатом нарушения венозного оттока, особенно на уровне подзатылочного треугольника. Склеротомные ГБ возникают в связи с иррадиацией патологической афферентации из дистрофически измененных ПДС, мышц, периартикулярных и других фиброзных тканей ШОП по склеротомам, что характерно для любых синдромов остеохондроза позвоночника. Соответственно смешанные ГБ имеют оба механизма развития.

Клинические особенности вегетативно-сосудистых ГБ при ВСПА — приступообразные, пульсирующие, жгучие с крайне неприятной эмоциональной «окраской»; распространяются по ходу сосудов, сопровождаются другими вегетативными симптомами: ощущением давления за глазами, очень резкими, «выкручивающими» болями в глазу, вазомоторными изменениями в области лица. Иногда отмечается сходство с мигренью (усиление под влиянием света, звуков; уменьшение в покое и после сна). При пальпации отмечается болезненность точки позвоночной артерии, точки Гринштейна, наружной височной артерии с иррадиацией по сосудистым зонам. Кинестезическая стимуляция этих точек позволяет воспроизвести спонтанную ГБ, на которую жалуется пациент. Вегетативно-сосудистая ГБ купируется вазоактивными и вегетотропными препаратами, лечебными медикаментозными блокадами точки позвоночной артерии или периваскулярного сплетения аретрии передним доступом, по А. А. Луцику.

Клинические особенности склеротомной ГБ при ВСПА — более постоянна и приурочена по локализации к местам прикрепления мышц, колющая или стреляющая, иногда ломящая, тупая, неопределенного характера, глубокая, очень неприятная, «тоскующая», реже сопровождается ангиодистоническими симптомами, болезненность мест прикрепления сухожилий к костям черепа с иррадиацией по склеротомам, воспроизводится при пальпации триггерных зон в миосклеротомных тканях, купируется аналгетиками, блокадами триггерных зон в миосклеротомных тканях.

У 1/3 больных с ВСПА выявлялись сенестопатии в виде ощущения «распирания», «переливания чего-то от затылка ко лбу и наоборот», «привешенного к затылку груза», «наполнения головы кровью», «резинового пояса, оттягивающего назад голову» и т. п. Боль склеротом-

71

ного характера и сенестопатии в области затылка при нижнешейном остеохондрозе может возникать и при интактности позвоночной артерии. В таких случаях, естественно, синдром позвоночной артерии диагностироваться не должен.

В процессе анализа материала нами были установлены дифферен- циально-диагностические признаки ГБ при ВСПА. Для них характерна приступообразность, зависимость от движений в шее. Усиление ГБ возможно при воздействии факторов, влияющих на вегетативную нервную систему: пребывание в душном помещении, употребление алкогольных напитков, перегревание, переохлаждение. Во время приступа ГБ — невозможность произвести ни малейшего движения головой, вынужденное положение, иногда необходимость поддерживать голову руками («голова — хрустальная ваза»). Более чем у половины пациентов уменьшение интенсивности или исчезновение ГБ под влиянием вытяжения по Бертши или на специальном стуле, мануальной терапии. Иногда ГБ усиливается в момент пробного ручного вытяжения. Любое изменение состояния под влиянием воздействий на шейный отдел позвоночника свидетельствует в пользу ВСПА. Если при вытяжении отмечается ухудшение, это свидетельствует о необходимости иммобилизации на определенный период. В последующем пробное ручное вытяжение повторяется для решения вопроса о сроках, когда станет возможным ручное воздействие. В связи с тем, что и шейный остеохондроз и ГБ любого генеза относятся к числу частых явлений, они могут сочетаться. Поэтому крайне важно наряду с выявлением признаков вертеброгенности ГБ учитывать и отсутствие признаков другого заболевания.

Заключение. При вертеброгенном синдроме позвоночной артерии головная боль может вегетативно-сосудистой, склеротомной или смешанной. Каждый из вариантов имеет свои характеристики и требует разных воздействий для их купирования.

72