ПРИРОДА БОЛИ В ВЕРОЯТНОСТЯХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ СЕТЕВЫХ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ И САМОРЕГУЛИРУЮЩИХ МЕХАНИЗМОВ (ПАТТЕРНОВ ОРГАНИЗАЦИИ) ОРГАНИЗМА (МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ)

Гулик В. Ф., Гулик М. В., Неретин К. Н., Кодзоева Э. Б.

Лаборатория медленно волновых колебаний гемодинамики НИИ КПГ ПЗ РАМН. г. Новокузнецк, Россия, Муниципальный роддом № 3, г. Новокузнецк, Россия

Визученииболивзначительнойстепенидоминируетредукционистский (аналитический) подход, что, несомненно, ограничивает решение вопросов эффективного лечения болевого реагирования. Так как боль формируется в структуре целостного организма, то болевое реагированиенельзяпонятьпосредствоманализатолькоегочастей.Материалыи методы:болевоереагированиеизучалосьвструктурепоказателейвзаимодействия и самоорганизации сложных систем «мозг-сердце-лёгкие- рожающая матка и другие органы, потребляющие энергию, информацию, вещество». Анализировали динамику изменения показателей 20– 10 и 3,5 сек. биоритмов, показатели энтропии, характер обратной связи (–или+),структуруимощностьметабологуморальной,симпатической и холинергической регуляции, состояние свойств раздражимости, возбудимости, реагирования, возникновение резонансных сил (методика спектрального анализа вариабильности ритма сердца).

Результаты. Наиболее высокая степень болевого страдания и низкая эффективность лечения боли наблюдалась у больных с нарушениями процессов самоорганизации и при не сбалансированных состояниях регуляции. При анализе конкретного болевого состояния мы не отделяли его от целого, а старались поместить боль в более обширный контекст целого.

Разгадку понимания боли и эффективность лечения боли искали в сетевых узловых паттернах МКГ, нейроэндокринной, иммунной системах, а так же в системе пищеварения. Они относятся не только к паттернам сетевой регуляции, но и к познавательным паттернам (узлам) сетевой организации целостного организма и, одновременно, имеют высокую насыщенность пептидами. Вероятно в этих паттернах через сложную сеть механизмов обратной связи и функцию лимфоцитов (они контролируют идентификацию молекулярного состояния организма, в том числе, вероятно, и пептидов боли, структур нейронов, рецепторов) формируются ощущение, восприятие боли и

173

болевое реагирование. Осмысление и понимание боли наиболее оптимально только во взаимосвязи событий, формирующих её.

Как нам представляется, боль не является только вероятностями субстратов боли. Как, например, углерод, водород, кислород из которых состоит сахар, в отдельности не обладают сладким вкусом, а сахар представляет собой вероятности их взаимосвязей. Лечение хронической боли представляет большие трудности. Считаем, что болевое страдание не должно быть для больного «застывшей категорией». Длительное присутствие боли в сознании больного в подобном качестве усиливает болевое страдание. В связи с чем, рекомендуем применять методики, способные изменять интенсивность боли в широком диапазоне её ощущений, восприятия и реагирования.

Заключение. Качественные и количественные характеристики болевого реагирования формируются в сетевой структуре целостного организма. Хроническая боль является следствием несостоятельности механизмов самоорганизации гемодинамики, иммунной, нейроэндокринной систем регулировать структуру и баланс регуляторных пептидов.Врезультатевтканяхвозникаютдистрофическиеизмененияи,как следствие, формируется соответствующее болевое реагирование.

СОЗДАНИЕ НЕУСТОЙЧИВОСТИ В СТРУКТУРЕ МЕДЛЕННЫХ КОЛЕБАНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ (МКГ) — КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ КОНТРОЛЯ И СНЯТИЯ БОЛЕВОГО РЕАГИРОВАНИЯ

Гулик В. Ф., Гулик М. В., Окунева Г. В.

Лаборатория медленно волновых колебаний гемодинамики НИИ КПГ ПЗ РАМН, г. Новокузнецк, Россия, Муниципальный роддом № 3, г. Новокузнецк, Россия

Цель исследования. Изучить наличие механизмов самоконтроля боли и антиноцицептивных эффектов в структуре взаимодействий паттернов МКГ и боли.

Задачи исследования. Разработать не медикаментозные методы лечения боли.

Материалы и методы исследования. Обследованы 57 пациен-

тов в возрасте 20–70 лет, у которых боль возникала чаще всего спонтанно, у большинства пациентов (35) она имела рецидивирующий характер возникновения и у части пациентов принимала затяжное те-

174

чение. Локализация боли, её ощущение и восприятие были различны (голова, грудная клетка, живот, спина, позвоночник, мышцы; средняя и сильная степень боли, тревога, страх, изменение самочувствия, повышение АД). Анализ, возникшего болевого состояния, проводился в контексте «биологического стандарта человека», как сложной биологической системы. Боль рассматривали как категорию «события», которое происходит «здесь и сейчас» и, в структуре которого присутствуют сингулярные свойства организма.

Показатели МКГ контролировались компьютерной технологией спектрального анализа вариабильности сердечного ритма. Нами МКГ рассматриваются как один из узловых сетевых паттернов (механизмов саморегуляции) пространственно временной связи органов, систем и организации состояния организма (20–10–3,5 сек.сек. ритмы; диапазон частот 0,002–0,5 Гц). В контексте возникновения и самоконтроля боли представляет интерес изучение взаимодействий паттерна МКГ и паттерна болевого реагирования.

Неустойчивость в паттерне МКГ вызывали с помощью двух вариантов воздействий, изменяющих физиологический режим спонтанного дыхания: максимально возможная задержка дыхания на вдохе или исследуемые делали 5–7 максимально глубоких вдохов и выдохов.

Результаты. У всех обследуемых пациентов получен положительный эффект купирования боли (у 43 пациентов боль прекратилась полностью и у 14 — интенсивность боли уменьшилась до состояния комфорта). Одновременно были зарегистрированы разнонаправленные изменения в частотных и амплитудных (мощность, структура, реагирование) показателях МКГ, что оценивалось как изменение режимов регуляции и взаимосвязей в сетевой структуре организации целостного организма.

Обсуждение. Согласно положениям обобщённой термодинамики и сетевой структуре организации состояния организма, возникновение спонтанной боли может быть следствием неустойчивого транзиторного состояния в структуре механизмов адаптации и компенсации, в которых боль выполняет функцию информационного сигнала и регулятора состояния.

Включение в структуру сетевой организации состояния, в частности в паттерн МКГ, новой дополнительной «неустойчивости» или «неопределённости» в форме изменения режима дыхания, приводит к разрушению предшествующей функциональной системы и к одновременному антиноцицептивному эффекту.

175

Следовательно, можно утверждать, что боль и болевое реагирование представляют собой вероятности взаимодействий различных узловых паттернов сетевой организации организма. При этом, профильная структура механизмов саморегуляции (паттернов организации) могла соответствовать различным стратегиям (сопротивления, толерантности) адаптации и компенсации. Неожиданное внесение в структуру взаимодействий паттернов организации состояния дополнительной угрожаемой «неопределённости» (изменение частотных режимов рабочих биоритмов, перераспределения объёма циркулирующей крови, газообмена) вызывает новые взаимодействия и взаимоотношения между структурными элементами организма с модуляцией антиноцицептивного эффекта.

Вывод. Болевое реагирование не является только вероятностями специфических субстратов боли и нрцицепции. Качественные и количественные характеристики боли и болевого реагирования формируются в сетевой структуре, взаимодействующих между собой паттернов организации состояния организма. Попробуйте «здесь и сейчас».

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ БОЛЕВОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Егорова Л. С., Кондратьева О. В.

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) НГМУ, г. Новосибирск, Россия

Хроническая патология желчевыводящих путей (ХПЖВП) включает в себя различные типы дискинезий или дисфункций билиарного тракта (это дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря), хронический холецистит и желчнокаменную болезнь. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, жалобы на органы пищеварения предъявляют 44 % мужчин и 56 % женщин, а наличиеболезниподтверждалосьсоответственноу22 %и17 %.Типичной симптоматикой холецистита, в т. ч. некалькулезного, считаются болевые проявления с иррадиацией в правое подреберье, подложечную область, горечь в полости рта, тошнота, рвота, лихорадка (в 32 % чаще у геронтов). Пока речь идет о заболеваемости калькулезным холециститом, основанной на данных наблюдений хирургов и аутопсий,

176

картина ясна: холелитиаз с сопровождающим его холециститом — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Это означает, что на современном этапе проблема патологии ЖВП является не только медицинской, но и социальной, так как ей страдают лица работоспособного возраста, она часто является причиной временной нетрудоспособности и выхода на инвалидность. В первую очередь это вызвано развитием болевой симптоматики, которую часто обозначают как «синдром правого подреберья». Его целесообразно вводить в качестве проблемно направленного диагноза при наличии следующих условий (Скуя Н. А., 1981): если имеются болевые ощущения в правом верхнем отделе живота; постоянные, периодические, пароксизмальные, тупые или острые; если исключена язва двенадцатиперстной кишки (клинически и эндоскопически); если нет другого явного объяснения болей, например, herpes zoster, вертебрального остеохондроза, вирусного гепатита, патологии правой почки, остаточных явлений после операции аппендэктомии. Обычно при анамнестическом и физикальном обследовании больных их можно исключить. Следовательно, «синдром правого подреберья» — это диагноз, который ориентирован на определенную проблему, но не является окончательным. Он указывает на необходимость разработки специальной тактики для проведения дальнейшей диагностической дифференциации и лечения.

Цель работы: оценка выраженности болевой симптоматики (синдрома правого подреберья) на различных этапах медицинской помощи

иего связь с другими симптомами у больных с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ).

Дизайн исследования включал выбор инструмента оценки болевой симптоматики, где во внимание принимались существующие опросники для гастроэнтерологических больных: The Glasgow Dyspepsia Severity Score (Heading R. C., 1991); Dyspepsia-related Health Scale Questionnaire (Kuykendall D. H. [et al.], 1998; Logan R., 2001). У всех больных в динамике изучались клинические проявления, выполнялись обязательные лабораторные и инструментальные обследования,

ипроводилась терапия согласно XIII раздела протоколов диагностики и лечения, больных с заболеваниями органов пищеварения (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98г.).

Пациенты—174человекасрединих111женщинввозрасте(M±SD) 46,4 ± 14,6 лет и 63 мужчины (43,6 ± 14,7 лет). В возрастной группе до 18 лет было 4 %; 19–33 лет — 21,8 %; 34-45 лет — 30,5 %; 46–55

177

лет — 28,2 %; 56 и более лет составили 15,5 % пациентов. В целом с данной патологией преобладали лица в возрасте от 33 до 55 лет, на которых приходится 58,7 % всех наблюдений.

Для исключения влияния систематической ошибки, обусловленной побочными факторами, применялась методика факторного анализа, позволяющая выявить «вес» каждого изучаемого признака в их объединенной совокупности. Для коррекции ошибок, обусловленных отбором, вводились переменные взвешивания для пола, диагностической группы. Также проведена оценка нормальности распределения выборок на основе гистограмм распределения. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью програм-

мы SPSS версии 11.5.

Сравнение ценности дихотомных (однозначных) и ступенчатых оценок жалоб связанных с болевой симптоматикой методом пригодности по альфе Кронбаха показало, что информативность ответов типа «да» — «нет» имеет на 55 % более низкую диагностическую возможность, чем четырехзначная шкала, где могло регистрироваться отсутствие болевых ощущений, неинтенсивная, среднеинтенсивная или выраженная боль в правом подреберье.

В начале лечения болевые проявления в правом подреберье отмечались среди 96 % пациентов с интенсивностью (M ± m) 1,48 ±

±0,58 балла (мин. 0 — макс. 3 балла). Жалобы на неинтенсивные боли имели 46 % пациентов, среднеинтенсивные в 51 % случаев. В процессе лечения отсутствие болевых проявлений отмечено у 36 % пациентов, слабые боли 58,8 % случаев, среднеинтенсивные боли 5,2 % случаев. Средняя оценка болевых проявлений составила 0,69

±0,56 балла. При выписке отсутствие болей наблюдалось в 62,3 %, неинтенсивные боли в 37,7 % (0,48 ± 0,38 балла), жалобы на средне интенсивные боли уже не отмечались. Отличие между этапами лечения статистически достоверно (Р = 0,001). Следует отметить, что до 35 лет болевые ощущения часто имеют субъективную окраску и могут минимально проявляться, что необходимо учитывать при оценке эффективности лечения и диагностических процедурах. Так в этой возрастной группе при направлении на УЗИ критерием является интенсивный или среднеинтенсивный характер болей (Р = 0,081) в правом подреберье. Однако после 42 лет восприятие болевых ощущений у пациентов снижается. Часто поводом для направления на функциональные методы исследования являются даже незначительные болевые ощущения.

178

На основании полученных данных минутированного дуоденального зондирования можно предположить, что ведущими причинами болевой симптоматики были — гипертонус сфинктера Одди, застой желчи и дуоденостаз, повышенное содержание солей желчи, латентно протекающая воспалительная патология ЖВП, паразитоз.

Оценка риска болевых проявлений в зависимости от наличия таких симптомов, как тошнота составила: OR = 6,1 (ДИ 2,8÷13,3; P= 0,0001);

рвота OR = 5,8 (ДИ 0,9÷36,5; P = 0,034); горечь во рту OR = 5,2 (ДИ 2,4÷11,5; P= 0,0001); изжога OR = 4,6 (ДИ 2,1÷10,2; P= 0,0001); метеоризм OR = 4,5 (ДИ 2,1÷9,7; P= 0,0001); слабость OR = 2,4 (ДИ 1,1÷5,1; P = 0,025). Оказалось, что эти симптомы, которые можно охарактеризовать, как субъективную самооценку пациента на различных этапах оказания медицинской помощи имеют различную диагностическую ценность. Так врач стационара воспринимает не интенсивность жалоб, а их наличие или отсутствие. Это объясняется тем, что пациент уже направлен врачом поликлиники с конкретным диагнозом на плановое стационарное лечение, соответствующее определенному стандарту. Задача врача стационара назначить и проследить за ходом этого лечения. На поликлиническом этапе наоборот важна «градация» силы и интенсивности симптомов, оценка жалоб врачом поликлиники строится по многозначной (ступенчатой) шкале.

В заключении необходимо подчеркнуть, что синдром правого подреберья распространен сред больных с ХПЖВП. При оценке болевой симптоматики необходимо учитывать, что с возрастом у пациентов восприятие болевых проявлений и других симптомов значительно снижается. По завершении лечения они могут практически не предъявляться лицами старше 60 лет при патологии ЖВП, наоборот, у молодых лиц они могли оставаться, но были мало интенсивными.

179