Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Хронические болевые синдромы.pdf
Скачиваний:
94
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
3.27 Mб
Скачать

По окончанию курса лечения снижение интенсивности вертебрального болевого синдрома на 20–40 % отмечено у 31,25 % пациентов. У 31,25 % пациентов выраженность болевого синдрома снизилась на 40–60 %; в 31,25 % случаев зарегистрировано уменьшение выраженности болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника более чем на 60 %. Отсутствие эффекта наблюдали у 6,25 % пациентов.

Возраст пациентов не оказывал достоверного влияния на эффективность Ассаликса после завершения курса лечения. Динамика показателя суммы дескрипторов по сравнению с исходным уровнем составила для возрастной группы 30-59 лет — 36,6 ± 10,3 %, 60 — 74

года — 26,1 ± 6,1 % (F = 0,77; p = 0,39); суммы рангов для возрастной группы 30-59 лет — 50,2 ± 10,4 %, 60 — 74 года — 46,3 ± 6,9 % (F = 0,10; p = 0,76); ВАШ для возрастной группы 30-59 лет — 47,1 ±

±6,1 %, 60 — 74 года — 42,5 ± 9,2 % (F = 0,17; p = 0,68).

Упациентов принимающих Ассаликс не было зарегистрировано побочных эффектов. Безопасность препарата оценена пациентами и исследователями как хорошая.

Таким образом, препарат Ассаликс способствует снижению выраженности болевого синдрома, улучшению функционального состояния позвоночника, повышению качества жизни у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ассаликс является эффективным и безопасным препаратом в лечении хронического болевого синдрома в нижней части спины при длительном применении у больных различных возрастных групп.

ВЛИЯНИЕ КИНЕЗИОФОБИИ НА СОСТОЯНИЕ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Подчуфарова Е. В., Разумов Д. В., Яхно Н. Н.

Кафедра нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва, Россия

Миогенному компоненту отводится одна из ведущих ролей в формировании острых и хронических скелетно-мышечных болевых синдромов. В то же время природа многих изменений в паравертебральных мышцах остается до конца не изученной. У пациентов с хрони-

110

ческойбольювспиневоспроизводиморегистрируетсяотсутствиерасслабления паравертебральных мышц при наклоне вперед по данным суммарной (поверхностной) электромиографии (ЭМГ). Этот феномен назван «флексией-релаксацией», и в норме отмечается при сгибании в поясничном отделе позвоночника на угол около 40°. Относительно мало известно о механизмах, объясняющих отсутствие релаксации паравертебральных мышц в конце флексии у пациентов с хронической болью в спине. Предположена роль как периферических факторов (болевая импульсация от паравертебральных структур, на которые в конце флексии приходится большая нагрузка), так и поведенческие особенности пациентов, в частности, наличие кинезиофобии, характеризующейся сознательным или неосознанным стремлением пациента избежать физической активности.

Цельработы:определение роли отдельных психологических факторов (катастрофизации, кинезиофобии, стратегий преодоления боли) в формировании изменения состояния паравертебральных мышц при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации.

Методы: клиническое неврологическое и нейроортопедическое обследование с оценкой интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); ЭМГ с применением поверхностных электродов для оценки активации мышцы, выпрямляющей позвоночник, с вычислением отношения амплитуд в вертикальном положении и при максимальном наклоне вперед, а также амплитуды при наклоне вперед на 30°; оценка психологических особенностей пациентов с по-

мощью шкалы кинезиофобии TSK-17 (Tampa Scale of Kinesiophobia),

индикатора стратегии преодоления хронической боли (M. Jensen, J. Turner), шкалы катастрофизации боли (M. Sullivan).

Результаты. Обследовано 15 пациентов с хронической болью в нижней части спины без иррадиации в ногу: 5 мужчин и 10 женщин, средний возраст 45,5 ± 6,3 лет, а также 10 здоровых испытуемых, сопоставимых по возрасту с основной группой. Феномен «флексии-ре- лаксации» отсутствовал у 73 % пациентов с хронической болью в спине (в отличие от контрольной группы, где он выявлялся у всех испытуемых). Средняя интенсивность боли на момент обследования составила 3,5 ± 1,6 балла ВАШ. Показатели шкалы кинезиофобии составили 29,1 ± 10,6 баллов при максимальных значениях — 51 балл. По шкале катастрофизации боли средние значения среди пациентов с хронической болью в спине составили 22,0 ± 3,7 баллов из макси-

111

мально возможных 52 баллов. Степень инвалидизации по данным опросника Освестри составила 44,8 ± 22,3 %. Выявлена обратная зависимость между выраженностью кинезиофобии и феноменом «флек- сии-релаксации» (ρ = –0,4; p < 0,05). Кинезиофобия была значительно связана со степенью инвалидизации (ρ = 0,8; p < 0,05). Наиболее часто пациенты применяли «болезнь-ориентированные», неадаптивные стратегии преодоления хронической боли (защита, отдых, обращение за помощью), которые показали тесную (ρ = 0,7–0,8; p < 0,05) взаимосвязь с выраженностью кинезиофобии и степенью инвалидизации. Значительно реже (в 13 % случаев) преобладали адаптивные стратегии: самоубеждение, сохранение активности и выполнение упражнений. Интенсивность боли, а также выраженность катастрофизации не оказали значительного влияния на изменение активации паравертебральных мышц в обследованной группе пациентов.

Заключение. Страх движения у пациентов с хронической болью в спине влияет на нарушение расслабления паравертебральных мышц. Он связан с выбором неадаптивных стратегий преодоления хронической боли и выраженностью инвалидизации, что указывает на необходимость уделять больше внимания коррекции кинезиофобии и выработке адаптивных стратегий преодоления боли у рассматриваемой группы пациентов.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО РЕГРЕССА ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ ПОРАЖЕНИИ КОРЕШКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО УРОВНЯ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

Саковец Т. Г., Хусаинова Э. Р., Сибгатуллин М. М., Алтунбаев Р. А.

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию», г. Казань, Республика Татарстан, Россия

Цель исследования. Изучить особенности стадии регресса клинических проявлений при поражении пояснично-крестцовых спинномозговых корешков в условиях стеноза центральной части позвоночного канала.

Материалы и методы. 110 больных с вертеброгенными пояснич- но-крестцовыми радикулярными повреждениями в регредиентной

112

стадии их течения. Все больные были обследованы нейровизуализационно (МРТ или РКТ) и вертеброневрологически, из них женщин было 31,8 %, мужчин 68,2 %.

Результаты исследования. Клиническое наблюдение за 110 больными с вертеброгенными пояснично-крестцовыми корешковыми поражениями в регредиентный период проявлений болезни позволили определить разные варианты регресса болевого, вертебрального и корешкового синдромов в их различных соотношениях.

У36,4 %больныхнаблюдалосьодновременноезначимоерегрессирование болевого, вертебрального и корешкового синдромов. Данный характер течения периода регресса был обозначен как гармоничный регресс. В ряде случаев гармоничного регресса за период наблюдения (у 23,6 % больных при би- и полирадикулярных поражениях) имелся регресс симптомов поражения только одного корешка при стойкости нарушений со стороны другого/других (такая динамика радикулопатических проявлений обозначена селективным течением корешкового синдрома). При этом также отмечалась положительная динамика в течении болевого и вертебрального синдромов.

В ряде случаев за период наблюдения не обнаруживалось значимого регресса корешкового, болевого и вертебрального синдромов. Этот вариант с сохранением выраженности всех клинических проявлений был обозначен как тотальный торпидный регресс и выявлялся

у12,7 % больных.

Уостальных 56 пациентов выявлялось неравномерное течение трех исследованных синдромов: регресс одних проявлений при торпидности других. Такое сочетание динамики разных проявлений было обозначено дисгармоничным регрессом клинических синдромов.

У27,3 % пациентов выявлялся регресс вертебрального и болевого синдромов при стойких радикулопатических проявлениях. Этот вариант течения был определен как дисгармоничный регресс с торпидным течением корешкового синдрома.

Также в ходе проведенного наблюдения было определено, что у ряда пациентов в регредиентный период острой фазы заболевания отмечались резистентно протекающие болевые нарушения: либо в сочетании с торпидным течением корешкового синдрома, либо с регрессом сопутствующих вертебральных и корешковых расстройств. Эти варианты регресса были обозначены как дисгармоничный регресс с торпидным течением корешкового и болевого синдромов (2,7 % случаев), либо болевого синдрома (1,8 % случаев).

113

У11,8 % больных выявлялось торпидное течение вертебрального синдрома в сочетании с торпидным, либо селективным течением радикулопатических нарушений. Большинство этой выборки составили больные с селективным течением корешкового синдрома. Эти пациенты были обозначены группой дисгармоничного регресса с торпидным течением корешкового и вертебрального синдромов.

В 7,3 % случаев торпидное течение вертебрального синдрома сочеталось с положительной динамикой радикулопатических и болевых проявлений. Этот вариант регресса клинических проявлений обозначался как дисгармоничный регресс с торпидным течением вертебрального синдрома.

Была определена значимость комбинированного и вторичного стеноза центральной части позвоночного канала для регресса клинических проявлений при вертеброгенном поражении корешков пояснич- но-крестцового уровня.

Убольных с указанными вариантами стеноза позвоночного канала тотальное торпидное течение определялось в 20,8 % случаев, с большей частотой (p < 0,05), в сравнении с частотой этого варианта регресса у пациентов без стенозирования позвоночного канала —

в5,4 % случаев. Дисгармоничный вариант регресса с торпидным течением корешкового и вертебрального синдромов встречался у больных с вторичным или комбинированным центральным стенозом позвоночного канала в 22,6 % случаев. Этот вариант регресса клинических проявлений выявлялся с меньшей частотой (p < 0,05) у больных без стенозирования позвоночного канала — в 1,8 % случаев. В целом, торпидные варианты регресса (тотальное торпидное течение, дисгармоничный регресс с сочетанным торпидным течением вертебрального и корешкового, а также болевого и корешкового синдромов) выявлялись при комбинированном или вторичном стенозе позвоночного канала в 45,3 % случаев. У больных с отсутствием стеноза указанные варианты регресса регистрировались с меньшей частотой (p < 0,05) —

в10,7 % случаев.

Гармоничный вариант регресса наблюдался с меньшей частотой (p < 0,05) при поражении корешков в условиях стеноза позвоночного канала (комбинированного или вторичного) — у 24,5 % больных в сравнении с частотой указанного варианта регресса при отсутствии стеноза позвоночного канала — в 48,2 % случаев.

Таким образом, центральный стеноз позвоночного канала определяет особенности клинического регресса болевых, вертебральных

114

и радикулярных нарушений в их различных соотношениях при вертеброгенных пояснично-крестцовых корешковых поражениях, что является клинически значимым для выбора лечебного подхода и прогноза клинического течения заболевания в регредиентном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ

Самойлова Н. В., Гнездилов А. В., Загорулько О. И.

Российский научный центр хирургии им академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук, г. Москва., Россия

Важнейшей проблемой современной медицины в последние десятилетия, является проблема диагностики и лечения хронических болевых синдромов. В своей хронической, постоянной, патологической форме боль оказывает пагубное воздействие на больного, его семью, окружающих.

Поскольку хронические болевые синдромы являются наиболее частой причиной нетрудоспособности, это уже и серьезная экономическая проблема.

В отделении терапии болевых синдромов РНЦХ РАМН ежегодно обращаются и проходят курс лечения более 2000 пациентов с хроническим болевым синдромом. Из них 60 % пациентов с болями в позвоночнике, 30 % с болями в суставах, остальные 10 % приходятся на головные и висцеральные болевые синдромы.

95 % пациентов, страдающих болями в позвоночнике и суставах, приобращенииимелиинтенсивностьболевогосиндромаот5до9баллов по цифровой ранговой шкале боли, 65 % пациентов имеют значительное ограничение объема движений. Все пациенты имеют те или иные признаки депрессивного синдрома: снижение фона настроения, увеличение конфликтов в семье, замкнутость и т. д. Основной контингент обращающихся люди среднего и пожилого возраста. Однако в последние годы мы отмечаем увеличение числа пациентов молодого, трудоспособного возраста. Скорее всего это связано с увеличением темпа жизни, количеством поступающей информации, чаще негативного характера, малоподвижным образом жизни, загрязнением окружающей среды, ухудшением экологической ситуация на планете, ростом числа мегаполисов и др.

115

Из заболеваний позвоночника, сопровождающихся болевым синдромом, чаще встречаются: остеохондрозы, осложненные грыжами дисков с корешковым болевым синдромом, сколиозы, остеохондропатии типа Шойермана-Мау, остеохондрозы с мышечно-тоническим болевым синдромом и мышечно-тонический болевой синдром по типу «плечелопаточного периартрита.» Из заболеваний суставов преобладают: дегенеративно-дистрофические менископатии, деформирующие артрозы тазобедренных и коленных суставов, реже асептический некроз головки бедренной кости. Пациенты с ревматоидным полиартритом и болезнью Бехтерева также получают необходимую помощь в отделении терапии болевых синдромов, но затем направляются для лечения в профильные отделения клиник для стационарного лечения. Наиболее часто встречается сочетанное поражение позвоночника и суставов, вследствие изменения биомеханики движения в пораженном сегменте. 70 % пациентов до обращения в отделение терапии болевых синдромов проходили лечение в районных поликлиниках или других медицинских учреждениях, однако были недовольны проводимым лечением и оценивали свое лечение, как неэффективное.

В отделении терапии болевых синдромов мы используем сочетание традиционного и официального лечения. Пациентам с острым болевым синдромом проводятся различные виды блокад в сочетании с медикаментозной терапией и ортопедической коррекцией. В зависимости от типа патологии мы используем мануальную терапию, иглорефлексотерапию в сочетании с лекарственными препаратам, фармакопунктуру гомеопатическими препаратами. Нами используются курсовое лечение витаминно-минеральными комплексами, хондропротекторы, заменители синовиальной жидкости при начальных стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов, различные мази и компрессы. После купирования болевого синдрома или уменьшения болевого синдрома до 2–4 баллов по цифровой ранговой шкале боли, мы используем метод искусственной коррекции движений методом программируемой многоканальной миостимуляции. Данный метод эффективен для коррекции сколиозов, восстановления ходьбы пациентов с монопарезами нижних конечностей вследствие корешкового болевого синдрома, после оперативного лечения — ламинэктомии и др. операций при патологии поясничнокрестцового отдела позвоночника, у пациентов после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Пациент получает рекомендации по режиму физических нагрузок, лечебной физкультуры,

116

медикаментозной терапии, срокам проведения повторных курсов лечебных и реабилитационных процедур.

После проведенного курса лечения в отделении терапии болевых синдромов 60 % пациентов полностью избавились от боли, 30 % отметили значительное улучшение общего состояния, уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни, 10 % была предложена консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМПРЕССИОННОИШЕМИЧЕСКИХ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛОПАТИЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

Третьяков В. П., Третьяков А. В.

Государственная медицинская академия, г. Казань, Республика Татарстан, Россия

Введение. Согласно современным представлениям, вертеброгенные поражения корешков обусловлены компрессионно-ишемическими (туннельными)радикулопатиями(КузнецовВ.Ф.,2004).Самойраспространенной причиной их возникновения является стеноз позвоночного и корешкового каналов (ПК и КК), возникающий в основном за счет массивного выпячивания или выпадения пятого и четвертого поясничных межпозвонковых дисков (МПД). Туннельное поражение корешков конского хвоста в дуральном мешке (ДМ) по частоте в порядке убывания связывают с парамедиаными, медианными и реже с латеральными грыжевыми пролапсами и протрузиями МПД, артротически измененными суставными отростками, утолщенными задней продольной или желтыми связками, уплотнениями и отеком эпидуральной клетчатки с венозным застоем и спаечным процессом вокруг ДМ в ПК.

Стенозирование (менее 5 мм) КК со сдавлением корешков L5 или S1 может возникать как в рецессуальной части ПК, так и в фораминальном отверстии за счет одного из факторов: латеральной или фораминальной грыжи МПД LIV–V или LV–S1, артротически измененными суставными отростками, утолщенной желтой связкой, перирадикулярными спайками.

Материалы, результаты исследования и лечения. Проведено неврологическое, нейроортопедическое и нейровизуализационное (рентгенологическое, КТ и МРТ) обследование и лечение 130 стацио-

117

нарных и 347 поликлинических больных (308 мужчин — 64,3 % и 169 женщин — 35,7 %) с туннельными пояснично-крестцовыми радикулопатиями, средний возраст составил 34,6 года. Всем больным была проведена сподилографическая оценка дегенеративного поражения МПД, сагиттального и фронтального размеров ПК и фораминальных отверстий пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Дегенеративные изменения наблюдались одновременно в МПД LIV–V и LV–S1 у 41 % всех больных, только в одном пресакральном —

у37 % и только в МПД LIV–V у остальных 22 % больных. Были оценены сагиттальные (С) и фронтальные (Ф) размеры ПК и межпозвонковыхотверстий.СразмерПКимелтенденциюкувеличениюс13,2мм на уровне тела Lш до 15,8 мм на уровне тела LV. Ф. размер ПК у этих позвонковбылзначительношире:от16,4ммдо27мм,чтосоответствует изменению конфигурации ПК от овальной к треугольной (трилистник) форме. У 18 из 477 больных на спондилограммах на уровне ПДС LIV–V выявлены остеофиты задней поверхности тел позвонков.

Из-за невозможности визуализации размера бокового кармана ПК наспондилограммедевятибольнымсдвустороннимбирадикулярным S1 синдромом и трем — с билатеральной L5 радикулопатией проведено КТ исследование нижних поясничных ПДС. Оказалось, что ущемлению L5 и S1 корешков в эпидуральном пространстве костного ПК, имевшего форму трилистника, способствовал (9,8 % всех КТ) врожденный стеноз (менее 4 мм) латерального рецессуса. Подобные анатомические особенности строения позвоночного отверстия были выявлены КТ методом у пятого поясничного позвонка в четырех случаях,

упервого крестцового — в 5 случаях, при этом у двух пациентов наблюдался симметричный стеноз на уровне переходного сакрализированного позвонка.

На боковых спондилограммах у 89 % больных имелись нормальные параметры размеров межпозвонкового отверстия: вертикальный диаметр у ПДС LIV–V колебался от 16 до 19 мм и был на 1,5–2 мм выше пресакрального ПДС. У верхних суставных отростков, образующих заднюю стенку отверстия, выявлены три разновидности высоты: низкая, средняя и высокая. Низкими суставными отростками считались те, чья верхушка не достигала уровня верхнего края МПД и являлась задней стенкой нижнего и среднего этажей КК. Они наблюдались в среднем у 15 % обследованных и являлись частой причиной нестабильности и функциональных блокад межпозвонковых суставов без ущемления корешков. За норму принимались суставные отрост-

118

ки средней высоты (80 % наблюдений), верхушка которых превышала диск и занимала треть верхнего этажа КК. Высокие суставные отростки (5 %наблюдений) занимали всю заднюю стенку верхнего этажа. Они в большинстве случаев являлись причиной спондилоартроза и ущемления корешков при дисфиксации МПД LIV–V и LV– S1.

Фораминальное ущемление L 5 корешка выявлено на КТ у 42 стационарных и 70 поликлинических больных. У большинства пациентов (79 %) обнаружены пресакральные фораминальные грыжи, занимающей половину верхнего этажа межпозвонкового отверстия (10 мм туннеля). Среди остальных больных артро-невральный конфликт наблюдался чаще на уровне корешкового канала LV–S1 (12 случаев) по сравнению с вышележащим уровнем (9 случаев). У 18 пациентов на этих уровнях имелось также утолщение желтых связок до 4,5 мм, болеегрубоеклиническоепроявлениенаблюдалосьприсдавлениикрестцовых корешков.

Жесткая фораминальная удавка за счет: фиксированного ретроспондилолистеза была обнаружена у других 13 пациентов. Высокий и деформированный суставной отросток, внедряющейся остеофитом (возможно за счет двукратного снижения высоты МПД LIV–V) в верхний этаж межпозвонкового отверстия, явился причиной компрессионоишемической радикулопатии четвертого поясничного корешка у трех пациентов.

На уровне МПД сагиттальный размер ПК в норме был больше 14мм. Его стенозирование было более грубым при пролапсах (экструзиях) особенно пресакральных МПД, достигая размера в 10 мм. При протрузиях стеноз был менее выраженным (12 мм). Удавке подвергались корешки L5 и S1 в узком эпидуральном простанстве за счет массивных парамедианных грыжевых протрузий (37 % наблюдений), экструзий (49 % наблюдений), в сочетании с артроневральным и лигаментозным сдавлением (14 % наблюдений). Рецессуальное ущемление корешка L5 латеральной грыжей диска L1y-y (по данным МРТ) наблюдалось у 86 больных, из них у 45 человек имелась ипсилатеральная туннельная радикулопатия S1. Компрессия корешка S1 латеральной грыжей пресакрального диска по данным МРТ наблюдалась у 109 пациентов, из них у 37 имелась ипсилатеральная туннельная радикулопатия L5. Среди 285 больных с полирадикулярным синдромом у 9 пациентов радикулопатия L5 и S1 имелась с двух сторон. При МРТ исследовании у них обнаружены более двух причин стенозирования ПК и деформации ДМ в форме песочных часов.

119