достоверно уменьшались как при ЭГБН, так и при ХГБН (Р < 0,05). Дальнейшие применение флупиртина у пациентов с ХГБН (8 недель) сопровождалось уменьшением интенсивности головной боли, однако количество принимаемых анальгетиков, частота и продолжительность боли не менялись. Комбинация флупиртина с эсциталопрамом оказалась достоверно (Р < 0,05) более эффективной в отношении всех изучаемых клинических симптомов, по сравнению с монотерапией антидепрессантом или флупиртином. Пороги болевой чувствительности в перикраниальных мышцах и надплечьях через 4 недели лечения повысились во всех группах, но достоверно только у пациентов с ЭГБН (Р < 0,05). Переносимость лечения была хорошей, количество побочных эффектов было сравнимо во всех трех группах.

Обсуждение. Эффективность флупиртина при ЭГБН и ХГБН расширяет возможности лечения этих широко распространенных форм головных болей. Сочетание флупиртина с эсциталопрамом повышает эффективность терапии ХГБН и не увеличивает количества побочных эффектов. Быстрота наступления эффекта эсцитолапрама и хорошая переносимость антидепрессанта обеспечивает высокую приверженность пациентов к длительному лечению. Многокомпонентый механизм действия флупиртина позволяет влиять на периферические и центральные механизмы патогенеза ЭГБН и ХГБН, уменьшает мышечное напряжение, предупреждает хронификацию боли.

ТОПИРАМАТ, ВАЛЬПРОАТ, ГАБАПЕНТИН И КАРБАМАЗЕПИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЕЖЕДНЕВНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Амелин А. В., Тарасова С. В., Соколов А. Ю., Тумелевич Б. Ч., Мятлева М. И., Ендальцева С. М., Туманова Г. Н.

СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Центр лечения боли Самарской областной клинической больницы, г. Самара, Россия

Фармакотерапияхроническойежедневнойголовнойболи(ХЕГБ) представляет сложную клиническую проблему, поскольку патогенез хронификации головных болей мало изучен, а сопутствующие абузусный фактор и возникающие психические расстройства усложняют лечение этих больных. Основными целями терапии этой категории пациентов являются отказ от анальгетиков, уменьшение

23

частоты приступов головных болей и коррекция сопутствующих психических расстройств.

Целью нашего исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности антконвульсантов топирамата, вальпроата, габапентина, и карбамазепина при лечении ХЕГБ.

Методы. В период времени с сентября 2003 по июнь 2006 года в Санкт-Петербурге и Самаре было обследовано 336 пациентов страдающих ХЕГБ. Для исключения органической природы ХЕГБ больные тщательно обследовались. Всем проведены МРТ головного мозга, МР ангиография, рентгенография шейного отдела позвоночника, краниовертебральной области, УЗДГ брахиоцефальных сосудов, ЭЭГ, нейроортопедические методики. Продолжительность лечения составила 12 недель. Контроль терапии осуществлялся во время личных визитов и по телефону каждые 2 недели, финальный визит назначался через 4 недели после окончания курса лечения.

Результаты. Диагноз хронической мигрени (ХМ) и хронической головной боли напряжения (ХГБН) был поставлен 144 (50,3 %) и 100 (35,0 %) больным, соответственно, на основе диагностических критериев Международного Общества Головной Боли (IHS 2004). В 42 (14,7 %) случаях ХЕГБ была представлена сочетанием мигрени с головной болью напряжения (СГБ). Злоупотребление анальгетиками выявлено у 194 (67,8 %) больных. У 203 (70,9 %) пациентов диагностированы симптомы тревоги и депрессии легкой и средней степени выраженности. Полный курс лечения закончили 180 (62,9 %) пациентов. ХМ была у 84 (46,7 %) больных, ХГБН у 63 (35 %) больных, СГБ у 33 (18,3 %) больных. Пятьдесят два пациента (72,2 %) принимали топирамат, 48 (66,6 %) — габапентин, 42 (58,3 %) — вальпроат — депо, 38 (54,2 %) — карбамазепин — депо. Топирамат отличался лучшей, по сравнению с другими антиконвульсантами, переносимостью. Статистически достоверные различия получены между пациентами принимавшими топирамат и карбамазепин (Р = 0,036, RR = =1.33 95 %CI:1.027-1.72;OR=2.18 95 %CI:1.089-4.401).Большинство больных с ХЕГБ (152 человека) представлено женщинами, их доля составила 84,4 %. Средний возраст больных был равен 40,4 годам

(SD 11,7; median 41,49; range 19–65). Отмена абузусного анальгети-

ка и триптана проведена амбулаторно 73 больным, для 28 человек понадобилась госпитализация. К концу лечения полностью отказаться от анальгетиков смогли только 37 (36,6 %) человек. У 64 (63,4 %) больных частота использования анальгетиков и триптанов снизилась

24

до 2 дней в неделю, у 89 (88,1 %) больных суточная доза препаратов была снижена более чем вдвое, а у 98 (97 %) больных комбинированные анальгетики, содержащие барбитураты, кодеин и кофеин, удалось заменить пролонгированными НПВС или триптанами (суматриптан, элетриптан, золмитриптан). Через 1 месяц лечения индекс головной боли достоверно уменьшился только у пациентов, принимавших топирамат. Через 8 и 12 недель эта конечная точка оценки эффективности лечения достоверно уменьшилась по сравнению с исходным периодом во всех сравниваемых группах. Однако статистически значимых различий эффективности антиконвульсантов в этот период получено не было. Заключительный визит показал, что индекс головной боли через 4 недели после прекращения лечения оставался достоверно сниженным, по сравнению с исходным периодом во всех группах, но межгрупповые различия выявили преимущество топирамата, по сравнению с карбамазепином. Сокращение ежемесячного количества дней с головной болью на 50 % и более, по сравнению с исходным периодом, выявлено у 35 (67,3 %) пациентов принимавших топирамат, у 25 (59,5 %) принимавших вальпроат натрия, 30 (62,5 %) принимавших габапентин и у 22 (57,9 %) — карбамазепин. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что антиконвульсанты проявляли различную эффективность при разных типах хронических цефалгий. Наиболее эффективным этот класс препаратов оказался у пациентов с ХМ. Так количество пациентов, у которых ежемесячное число дней головной боли уменьшилось вдвое и больше, было достоверным большим в группе ХМ, по сравнению с СГБ и ХГБН. Курс проведенного лечения положительно отразился на показателях качества жизни пациентов. Достоверное повышение индекса зарегистрировано во всех группах пациентов. Через 3 месяца применения антиконвульсантов показатели шкалы тревоги достоверно снизились во всех группах, но шкала депрессии изменилась незначительно и недостоверно. Подавляющее большинство пациентов закончивших 12 недельный курс лечения хорошо перенесли антиконвульсанты.Предъявляемыеимижалобыненосиливыраженногохарактера, и не стали поводом для отмены препаратов.

Заключение. Результаты нашего исследования являются подтверждением высокой эффективности антиконвульсантов при лечении некоторых первичных форм хронических головных болей. Ранее проведенные испытания этого класса препаратов были посвящены в основном профилактике частых приступов мигрени, и лишь небольшое число рандомизированных и, по большей части, открытых исследований изу-

25

чали их эффективность при хронических ежедневных головных болях. Нами установлено, что исследованные антиконвульсанты более эффективныприлеченииХМ(трансформированноймигрени),нежелиХГБН или СГБ. Мы впервые показали, что новый антиконвульсант топирамат эффективен при лечении не только мигрени, но и ХГБН и СГБ. Индексголовнойболи,какконечнаяточкаоценкиэффективностилечения, быстрее всего уменьшался в группе больных, лечившихся топираматом, и к заключительному визиту он был в этой группе больных достоверно более низким, чем у пациентов лечившихся карбамазепином. Наши данные свидетельствуют о некотором преимуществе топирамата (67,3 % больных) и габапентина (62,5 % больных) перед вальпроатом (59,5 %больных) и карбамазепином (57,9 % больных). Исследованные антиконвульсанты были эффективны в отношении всех вторичных точекоценки лечения. Интенсивность и продолжительность приступа головной боли достоверно снижались через месяц лечения антиконвульсантами, однако, количество дней с головной болью достоверно уменьшилось только к концу второго месяца. Профилактическое назначение антиконвульсантов позволило вдвое уменьшить суточную дозу анальгетиков у половины больных с лекарственной головной болью. У двух третей пациентов удалось заменить комбинированные препараты, содержащие кодеин, кофеин и барбитураты, на простые анальгетики или НПВС с пролонгированным действием. В двадцати процентах случаев мы добились полной отмены анальгетиков. Статистически недостоверное уменьшение симптомов депрессии, достигнутое лишь через 12 недель лечения антиконвульсантами, показывает, что этот класс препаратов не может обеспечить контроля над этой часто сопутствующей ХЕГБ патологией. Механизмы действия антиконвульсантов при ХЕГБ остаются, по-прежнему, мало изученными. В нашем исследовании антиконвульсанты проявляли особенно высокую эффективность у больных с аллодинией, развивающейся во время приступа головной боли. Позитивные результаты лечения (сокращение дней с головной болью более чем на 50 %) у этой категории больных регистрировались в 85– 100 % случаев во всех сравниваемых группах. В то же время, среди всех пациентов с ХЕГБ доля больных с аллодинией не превышала 30– 35 %. Таким образом, наличие симптома аллодинии во время во время приступа головной боли у пациентов с ХЕГБ может является предиктором высокой эффективности антиконвульсантов.

26