4. Целевая доза диализа

Со времени проведения первого рандомизированного исследования NCDSв 1981 году, на основании данных которого и была сформулирована современная концепция дозы диализа (в терминах Kt/V), и до опубликования в 2002 году результатов исследованияHEMO, продемонстрировавшего отсутствие очевидных преимуществ повышения дозы диализа в стандартном трехразовом режиме выше 1,2, других крупномасштабных рандомизированных исследований, посвященных влиянию дозы диализа на «твердые» - существенные – исходы лечения, проведено не было и, по-видимому, уже не будет. Эпидемиологические, обсервационные исследования по своей природе не могут достоверно ответить на вопрос, до какого уровня обоснованно повышать дозу диализа (рассчитывая на улучшение исходов) из-за очень вероятных (хоть и непреднамеренных) смещений в распределении пациентов по анализируемым группам и из-за неопределенности направлений причинно-следственных связей. Прожил ли дольше пациент на диализе благодаря высокой дозе диализа, или высокая доза диализа была достигнута благодаря хорошей переносимости диализа в связи с лучшим объективным состоянием пациента (меньшей коморбидности), благодаря которой он и прожил дольше, чем пациент с большей коморбидностью, обеспеченная доза диализа у которого была ниже из-за плохой переносимости диализа, проблем с сосудистым доступом, гипотонии и т.п.)? Обсервационные исследования не в состоянии разрешить подобные дилеммы.

Однако и те и другие исследования, по видимому, указывают на то, что положительный эффект от повышения дозы стандартного трехразового диализа выходит на плато где-то в диапазоне spKt/V 1,2 – 1,4. Не вызывает сомнений, что данный уровень однопулового Kt/V необходимо обеспечить у большинства пациентов (а желательно – у всех). Апробированные и подтвержденные программы повышения качества диализа требуют достижения дозы диализа выше избранного целевого значения у 85% пациентов центра. Повышение этой доли среди пациентов центра несравнимо важнее, чем конкретное значение в указанном диапазоне; в этом диапазоне лежат целевые значения дозы диализа во всех опубликованных к настоящему времени национальных и международных рекомендациях.

Таблица 2. Целевые дозы диализа в современных рекомендациях

Год, страна	Целевой индекс	Минимальная доза	Целевая доза	Доля диализной популяции, у которой должно быть достигнуто минимальное значение
2006-07 K/DOQI (США)	sp Kt/V (URR)	1,2 (65%)	1,4 (70%)	85%
2005 CARI(Австралия)	sp Kt/V	1,2 (65%)	1,4 (70%)	80%
2002 -07 EBPG (Европа)	eKt/V	>1,2 (spKt/V ~ 1,4)		85%
2002 UK Standards (Великобритания)	eKt/V	>1,2 (spKt/V >1,3)	1,4 (70%)	«подавляющее большинство»

5. Частота проведения диализа и длительность сеансов

Большинство современных рекомендаций требуют проведения гемодиализа не менее 3 раз в неделю и не менее 12 часов в неделю (если у пациента нет значительной остаточной функции почек). Имеются убедительные свидетельства, что, по меньшей мере, в ряде клинических ситуаций более частый и/или продолжительный диализ предоставляет значимые преимущества. К таким ситуациям относятся:

• гемодинамическая нестабильность или нестабильность сердечно-сосудистой патологии

• артериальная гипертензия несмотря на максимально достижимый уровень дегидратации

• неудовлетворительный контроль уровня фосфатов

• некорригируемая другими мерами белково-энергетическая недостаточность

Применяемыми вариантами учащения/удлинения диализа являются:

• удлиненный диализ (>5,5 часов) 3 раза в неделю

• учащенный диализ (4-5 раз в неделю)

• короткий ежедневный диализ (по 2-3 часа 6-7 раз в неделю)

• длинный ночной («еженощный») диализ 6-8 часов 6-7 раз в неделю

Идеальную продолжительность и частоту сеансов диализа можно определить только исходя из баланса интересов качества лечения (углубление очищения и повышение переносимости с ростом частоты и длительности лечения) и ограничений, вносимых в стиль и качество жизни пациентов таким увеличением траты времени на лечение. Адекватных рандомизированных контролированных исследований по этому вопросу не проведено, тем более, что не очень ясно, что следует определить конечными точками исследования: наряду с выживаемостью необходимо учитывать дополнительные затраты: временные, социальные, экономические. Тем не менее, определенные рекомендации можно сделать уже сейчас.

Неконтролированные исследования указывают на возможность улучшения контроля артериальной гипертензии, урежения интрадиализных осложнений, улучшения нутриционного статуса и увеличения выживаемости удлинением диализа до 8 часов (3 раза в неделю). Увеличение времени сеанса уменьшает скорость УФ и может привести к улучшению гемодинамической стабильности, особенно – у пожилых. То же рандомизированное исследование, впрочем, зафиксировало при 5-часовом диализе учащение других интрадиализных симптомов: головная боль, тошнота, боли ч спине и зуд. В рандомизированных проспективных исследованиях при удлинении времени диализа улучшение контроля артериальной гипертензии достигалось как при уменьшении внеклеточного объема, так и без изменения сухого веса.

Удлинение сеансов диализа минимально влияет на удаление легко диффундирующих низкомолекулярных веществ (мочевина и др.), но значимо для веществ, преимущественно находящихся в внутриклеточном секторе (фосфаты) и среднемолекулярных веществ (β₂-микроглобулин). Удлинение сеанса не улучшает эндотелиальную функцию.

Убедительных свидетельств влияния умеренного удлинения диализного времени на выживаемость до настоящего времени не получено. В Японском диализном регистре удлинение времени до 5,5 часов (3 раза в неделю с коррекцией на обеспеченную дозу диализа) было связано с увеличением выживаемости. Сложность в оценке влияния времени заключается и в том, что его трудно отделить от эффекта увеличения дозы диализа.

Большинство исследований по увеличению частоты сеансов диализа проведено на малом числе пациентов и в течение непродолжительного времени, поэтому убедительных доказательств потенциальных преимуществ этого подхода не получено. Следует отметить, что при наличии серии публикаций о положительных эффектах увеличения частоты диализа свидетельств рисков и опасности его не получено. Увеличение частоты сеансов облегчает достижение целевого веса у нестабильных диализных пациентов с высокой коморбидностью, повышая переносимость сеансов (судороги, слабость, головные боли) и снижая частоту гипотоний. Ежедневный диализ позволяет снизить дозы и частоту применения гипотензивных препаратов, а также уменьшить выраженность левожелудочковой гипертрофии, вероятно, за счет лучшего контроля водного баланса. Ежедневный диализ улучшает нутриционные параметры и аппетит, эффективно снижает уровень фосфатов (при продолжительности белее 2 часов ежедневно; более короткие ежедневные сеансы, увеличивая выведение фосфатов, не приводят к снижению их концентраций, возможно – из-за увеличения поступления фосфатов с пищей, связанного с улучшением аппетита). Ежедневный диализ способствует снижению уровней провоспалительных факторов, маркеров оксидативного стресса, гомоцистеина, связанных с белками уремических токсинов. Ежедневный диализ улучшает показатели качества жизни, и пациенты редко выражают желание вернуться на стандартный режим. Иногда положительный эффект ежедневного диализа связывают с «позитивным» отбором пациентов на эту модальность (более мотивированных, с лучшей податливостью лечению). Тем более ценно наблюдение, где положительный эффект в отношении контроля АД, анемии, КЖ и выживаемости был достигнут при «негативном» отборе (пациенты с наибольшей коморбидностью).

Возможные негативные эффекты частого диализа связаны с организационными проблемами, стоимостью и более частым использованием сосудистого доступа. Стоимость более частого диализа может стать сопоставимой со стандартным, если учесть вероятное снижение потребности в дорогостоящей лекарственной терапии (эритропоэтины, фосфат-биндеры и кальцимиметики, гипотензивные препараты), а также в стационарном лечении. Если в «стандартном» диализе не рассматриваются потребности в дорогостоящей лекарственной терапии, а стоимость полноценного стационарного лечения игнорируется, частый диализ, безусловно, будет проигрывать в стоимости «стандартному», однако, и в этой ситуации клинические преимущества для определенных категорий пациентов могут перевешивать экономические аргументы. В относительно краткосрочных наблюдениях ухудшения «выживаемости» сосудистого доступа не зафиксировано, однако, этот вопрос может стать актуальным среди долгосрочных последствий частого диализа.