4. Физическая активность и отказ от курения

Обсервационные наблюдения у диализных пациентов демонстрировали независимую связь курения с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией, заболеваниями периферических артерий и общей летальностью. Текущие рекомендации требуют настоятельно поощрять пациентов в отказе от курения.

Диализные пациенты характеризуются сниженной толерантностью к физическим нагрузкам в сравнении со своими сверстниками. Хотя хорошо известно, что способность к физическим нагрузкам (оцениваемая, например, по максимальному потреблению кислорода) предсказывает выживаемость у диализных пациентов, к настоящему времени не изучен вопрос, способно ли улучшение физической работоспособности и/или увеличение физической активности привести снижению частоты ССС или летальности у диализных пациентов.

5. Ожирение

Не проведено контролируемых исследований, способно ли снижение веса (при его избытке) привести к улучшению клинических исходов у пациентов на диализе или с более ранней ХБП. Целесообразность снижения веса у диализных пациентов оказывается под вопросом еще и потому, что высокий индекс массы тела устойчиво связан с лучшей выживаемостью у диализных пациентов. Здесь может иметь значение состав тела, поскольку высокий ИМТ обеспечивает лучшую выживаемость только у пациентов с нормальной или высокой мышечной массой, оцененной по кинетике креатинина. Данные по пациентам на перитонеальном диализе не настолько однозначны: избыток массы тела соотносился как с лучшей, так и с худшей выживаемостью. Хотя к выводам обсервационных исследований и следует относиться с осторожностью, благоприятное влияние избытка массы тела на выживаемость среди гемодиализных пациентов заставляет с осторожностью относиться и к рекомендациям по снижению массы тела у этих пациентов. Более того, хотя ожирение и считается в некоторых рекомендациях противопоказанием к трансплантации почки, в ряде исследований не обнаружено статистически значимого или клинически важного влияния ожирения на исходы трансплантации.

6. Анемия

Серия рандомизированных контролируемых исследований и их мета-анализ убедительно продемонстрировал преимущество частичной коррекции анемии у пациентов на диализе, равно как и у преддиализных пациентов: целевой диапазон гемоглобина – 110–120 г/л. Превышение этой величины связано с худшей выживаемостью, учащением ССС и тромбозов сосудистого доступа без явных преимуществ в показателях качества жизни в сравнении с частичной коррекцией анемии.

7. Нарушения костно-минерального обмена

В крупнейшем обсервационном исследовании (40 тысяч пациентов на гемодиализе) было убедительно показано, что летальность независимо связана с уровнем фосфатов выше 1,62 ммоль/л, повышенным уровнем скорректированного кальция и выраженным гиперпаратиреозом (> 600 пг/мл). Минеральные нарушения вместе объясняли 17,5% риска смерти, наибольший вес принадлежал гиперфосфатемии. Возможность улучшить конечные результаты лечения диализом коррекцией показателей минерального обмена продолжает ожидать своего подтверждения в рандомизированных исследованиях. Поиски эффективного и безопасного препарата, связывающего фосфаты в кишечнике, продолжаются. Применение севеламера, хотя и приводило к меньшей кальциемии и снижению кальцификации аорты и коронарных сосудов, в контролируемом исследовании (DCOR) не обеспечило значимого снижения летальности в диализной популяции. Во вторичном (post hoc) анализе снижение риска смерти было выявлено в случаях терапии севеламером более 2 лет и у пациентов старше 65 лет, однако результаты подобного реанализа следует воспринимать с осторожностью.

Подавление активности ПТГ кальцимиметиком цинакальцетом в мета-анализе нескольких слепых исследований оказалось эффективным в снижении риска госпитализации из-за сердечно-сосудистых осложнений.

Основываясь на не очень убедительных доказательствах, современные рекомендации в качестве ключевых целевых значений предлагают уровень фосфатемии 1,13-1,78 ммоль/л и ПТГ 150-300 пг/мл.