ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Частота патологии — 1-3%. Причинами дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения иннервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов и новообразований.

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники: длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отделах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки. Часто преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоординированных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение.

Лечение: заключается в снятии родовой деятельности, для чего используется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначение сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, последний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.

Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокращениями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием неправильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назначение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жалуются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью снятия родовой деятельности, операция кесарева сечения.

ПОКАЗАНИЯ И УСЛОВИЯ ДЛЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА.

Показания делятся на показания со стороны матери и со стороны плода.

Показания со стороны роженицы: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии, тяжелая экстрагенитальная патология с признаками декомпенсации, гестозы II-III степени тяжести в родах.

Условия: 1) полное открытие шейки матки, 2) разорванный плодный пузырь, 3) живой плод, 4) соответствие между головкой плода и тазом, 5) стояние головки плода в полости малого таза на тазовом дне.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ, ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.

Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности в течение первых 21 недели. Выкидыш, произошедший до 16 нед. беременности — ранний, с 16 до 22 нед. — поздние.

Причины самопроизвольного выкидыша: генитальный и общий инфантилизм, нейроэндокринные заболевания, функциональная неполноценность эндометрия после перенесенных абортов и патологических родов, хромосомные и генные аномалии, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания, изоантигенная несовместимость крови матери и плода, заболевания и пороки развития половых органов, влияние неблагоприятных факторов внешней среды, физические и психические травмы и др.

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз в сроки до 22 недель.

Клиника в зависимости от стадии самопроизвольного аборта: а) угрожающий аборт — незначительные ноющие боли внизу живота и в пояснице; б) начавшийся аборт — схваткообразные боли внизу живота, небольшие кровянистые выделения, иногда шеечный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности; в) аборт в ходу — сильные схваткообразные боли, сильные кровянистые выделения из половых путей, канал шейки матки раскрыт, в котором определяется плодное яйцо; г) неполный аборт — ноющие боли внизу живота, сильные кровянистые выделения, канал шейки матки открыт, матка мягкая, ее величина меньше срока беременности; д) полный аборт — полное изгнание плодного яйца, маточный зев закрыт, матка чуть больше нормальных размеров; е) несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без начала родовой деятельности и без изгнания из полости матки, величина матки меньше срока беременности.

Акушерская тактика: при угрожающем и начавшемся аборте в случае сильной заинтересованности женщины в беременности — госпитализация и терапия по сохранению беременности, при аборте в ходу, неполном или несостоявшемся аборте — госпитализация, инструментальное выскабливание матки с последующей антибактериальной терапией и введением утеротонических, гемостатических и гемостимулирующих средств. В случае продолжающихся кровянистых выделений в сроки беременности до 12-16 недель — УЗИ контроль для диагностики развития беременности.

АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДО 12 НЕД. БЕРЕМЕННОСТИ.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Аборт искусственный медицинский — прерывание беременности до 12 недель в условиях акушерско-гинекологического лечебного учреждения с заведением соответствующей документации.

Методами прерывания беременности в эти сроки являются:

1. вакуум-аспирация содержимого полости матки, производимая в амбулаторных условиях при задержке менструации до 20 дней под местным обезболиванием лидокаином;

2. прерывание беременности с помощью воздействия импульсного магнитного поля до 4 недель;

3. инструментальное удаление плодного яйца с помощью кюретки в условиях стационара с предварительным расширением канала шейки матки расширителями Гегара с 6-7 до 12 недель беременности. Обезболивание: в/венный общий наркоз либо парацервикальная анестезия;

4. вакуум-экскохлеация плодного яйца.

АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ КРИМИНАЛЬНЫЙ. ОСЛОЖНЕНИЯ.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами с нарушением существующих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации.

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления медицинской документации соответствующим образом.

5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

Возможные осложнения:

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений.

Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте - введение противостолбнячного анатоксина.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

Течение и ведение родов при истмико-цервикальной недостаточности.

Лечение ИЦН функциональной и травматической этиологии осуществляется хирургическим путем в сочетании с традиционными методами фармакотерапии при невынашивании беременности.

В последнее время широкое распространение получили разгружающие пессарии (кольца) на шейку матки.

Хирургическая коррекция ИЦН в настоящее время достигается 3 способами: сужение внутреннего зева, зашиванием наружного зева, и образованием дубликатуры ткани вокруг шейки матки. Эти мероприятия осуществляются при привычном невынашивании беременности во II-III триместрах и при прогрессировании явлений ИЦН, в том числе у первобеременных женщин. Широко используется кисетный шов по Мак-Дональду и в различных модификациях, круговой шов по Любимовой, мышечная дубликатура, по бокам шейки матки по Ореховой и Каримовой, реже из-за невысокой эффективности применяется ушивание наружного зева по Сценди. Снятие швов и удаление пессария производится в 38 нед. беременности.

Беременнность и роды при ИЦН могут осложняться преждевременным излитием околоплодных вод, что может произойти задолго до срока родов.

Из-за несостоятельности внутреннего зева быстро наступает раскрытие шейки матки.

Течение родов при ИЦН характеризуется часто быстрым и стремительным течением в связи с чем целесообразно использовать бета-адреномиметики, спазмолитики. Также широкое распространение получила перидуральная, пудендальная анестезия, обкалывание шейки матки лидазой.

Для обеспечения психоэмоционального благоприятного фона проводится адекватное обезболивание.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, травматизма новорожденного и мягких родовых путей. В III периоде родов показана профилактика кровотечения.

Остальные особенности тактики ведения родов при ИЦН определяются сроком родоразрешения и сопутствующей акушерской патологией.

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки и методы хирургического вмешательства

В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно.

Однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.

Основными показаниями для оперативного лечения являются:

1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла.

2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).

3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота.

6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки.

7. Наличие субсерозного узла на ножке.

8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.

10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников.

11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.

Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:

12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.

Радикальные:

1. Надвлагалищная ампутация матки.

2. Экстирпация матки.

Относительно консервативные:

1. Консервативная миомэктомия.

2. Дефундация матки.

3. Высокая ампутация матки.

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.

Консервативные операциями считаются такие, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища).

Эти виды лечения имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов.

При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

Методы консервативного лечения больных миомой матки

Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана.

Основные принципы лечения:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии.

4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Из числа гормональных препаратов методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов, для женщин репродуктивного возраста.

Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме.

При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - 0ПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.

Все методы могут быть разделены на негормональные и гормональные.

Негормональные:

1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.

2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови.

3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.

Гормональные:

1. Гестагены во II фазу менструального цикла: прогестерон, 17 - 0ПК, норколут, примолют, оргаметрил для женщин детородного возраста, 3-4 цикла, в пременопаузе — гестагены в непрерывном режиме, можно депо-Провера.

2. Синтетические прогестины в контрацептивном режиме 3-4 месяца.

3. Антагонисты гонадотропинов (даназол, гестринон), обладающие антигонадотропным и антиэстрогенным действием.

4. Агонисты релизинг гормонов: золадекс, декапептил.

5. У женщин в возрасте старше 50 лет — возможно назначение андрогенов (тестостерон пропионат, метилтестостерон).

6. Введение АКТГ (по 25 ед 18 дней в/мышечно) в сочетании с электрофорезом цинка на низ живота.

Методы прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям.

Решения о прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям принимаются специальными лечебно-консультативными комиссиями лечебных учреждений.

Медицинские и социальные показания указаны в приказе №71 МЗ РБ от 5. IV.94 г.

Прерывание беременности по социальным показаниям допустимо лишь в сроки беременности, не превышающие 21 неделю. Прерывание беременности по медицинским показаниям также оптимально произвести в сроки беременности до 12 нед. или до 22 нед. беременности. Однако иногда наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, угрожающей жизни беременной, развитие тяжелых осложнений беременности (гестозы), выявление пороков развития плода диктует необходимость окончания беременности и в более поздние сроки.

При тяжелых соматических заболеваниях операция прерывания беременности может ухудшить состояние больной или возникают осложнения, опасные для жизни женщины. Поэтому перед вмешательством проводится лечение в профильном стационаре; прерывание беременности осуществляется при улучшении состояния или его стабилизации.

Методы прерывания беременности:

I. Оперативные.

1. Вакуум-аспирация содержимого полости матки при задержке менструации до 20 дней.

2. Инструментальное удаление плодного яйца либо его экскохлеация в сроки беременности до 12 недель.

3. Малое кесарево сечение.

4. Влагалищное кесарево сечение.

II. Консервативные.

1. Интраамниальное вливание гипертонических растворов (10% хлорида Na; 20% глюкозы), простагландинов (40-50 мг ПГ F2-альфа)

2. Экстраамниальное введение простагландинов, риванола, бета-адреноблокаторов.

3. Использование ламинарий в сочетании с простагландинами.

Преждевременные роды. Причины наступления. Ведение.

Преждевременные роды — (ПР) — прерывание беременности от 22-й до 38 недели беременности.

Составляют до 10% от числа родов. На долю недоношенных детей приходится 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 35-40 раз чаще, чем доношенные.

Причины наступления преждевременных родов:

1. Эндокринные факторы.

2. Иммунологические факторы.

3. Генетические факторы.

4. Инфекционные факторы.

5. Маточные факторы.

6. Осложнения беременности.

7. Истмико-цервикальная недостаточность.

8. Социально-биологические факторы.

Различают:

1) Угрожающие преждевременные роды.

2) Начинающиеся ПР.

3) Начавшиеся ПР.

Ведение преждевременных родов:

В первом периоде родов при неактивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не более 3-4 см и целом плодном пузыре показано снятие родовой деятельности с помощью бета-адреномиметиков, ингибиторов простагландинов, спазмолитиков, лечение и профилактика гипоксии плода и СДР (глюкокортикоиды, мукосальван и этимизол). При активной родовой деятельности ведение родов направлено на обезболивание и регуляцию родовой деятельности, терапию внутриутробной гипоксии плода, профилактику пневмопатии, профилактику родового травматизма матери и плода, кровотечения в III периоде родов.

Регуляция родовой деятельности в конце I и во II периоде родов направлена на устранение дискоординированной или чрезмерной родовой деятельности (перидуральная анестезия, пудендальная анестезия). С целью профилактики родового травматизма производится ранняя эпизиотомия и роды ведутся без защиты промежности.

При преждевременном излитии околоплодных вод при головном предлежании и отсутствии родовой деятельности, признаков инфекции и гипоксии плода в сроки 28-34 недели целесообразно сохранение беременности на фоне терапии, направленной на профилактику инфекционных осложнений, внутриутробной гипоксии и СДР плода.

При беременности более 34 нед., головном предлежании, а также тазовом предлежании плода, акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощенном акушерском анамнезе в интересах плода показано кесарево сечение.

Медикаментозное родовозбуждение проводится традиционными методами: после предродовой подготовки применяются утеротонические средства (простагландины, окситоцин, бета-адреноблокаторы). При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3-4 часов, а также при возникновении акушерской патологии, гипоксии плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Переношенная и пролонгированная беременность. Диагностика. Осложнения. Тактика родоразрешения.

Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность. Хронологически пролонгированной считается беременность длительностью свыше 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биологическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми.

Диагностика пролонгированной и переношенной беременности основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте.

Традиционно учитываются дата последней менструации, первой явки в ж/к, диагноз в ранние сроки беременности, установленный с помощью УЗИ, дата первого шевеления плода. Из объективных тестов следует отметить уменьшение окружности живота при высоком стоянии дна матки, маловодие, плотность костей черепа, ограничение подвижности и изменение частоты шевеления плода.

Основные лабораторные и специальные методы исследования при переношенной беременности: определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, плацентарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов); биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета — зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональные пробы); УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уплотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (истончение, петрификаты, полости).

Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родоразрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрелости плода и плаценты.

Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основными осложнениями запоздалых родов являются: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды; гипоксия плода и новорожденного; клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; травматизм новорожденного; высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; разрывы родовых путей; послеродовые осложнения. Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особенности.

Истинное перенашивание расценивается как акушерская патология, поэтому тактика родоразрешения должна быть активной. Родоразрешение осуществляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и приемов, оперативных вмешательств и их сочетания.

Применяется также родовозбуждение с помощью игло-, электро-, лазеротерапии, простагландина Е2 в форме геля.

Широко используется амниотомия как метод родовозбуждения и в сочетании с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простагландинов, окситоцина.

Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консервативных методов. При наличии других сопутствующих показаний показана операция кесарева сечения в плановом порядке.

Поздние гестозы беременных. Классификация. Диагностика.

Гестоз беременных — это синдром полиорганной и полисистемной недостаточности, возникающий преимущественно во второй половине беременности.

Наиболее приемлемой для практического здравоохранения является классификация, используемая экспертами ВОЗ — ЕРН (ОПГ) — гестоз (Е — отеки; Р — протеинурия; Н — гипертония).

По степени тяжести ЕРН — гестозы подразделяются на:

1. Гестоз I степени выраженности.

2. Гестоз II степени выраженности.

3. Гестоз III степени выраженности.

4. Преэклампсия.

5. Эклампсия.

Обнаружение первичных доклинических признаков развития данной патологии, называемое ранее "претоксикоз" расценивается как гестоз I степени выраженности. Гестозы могут проявляться как моно- или полисимптомный процесс, а также являться "сочетанными", т. е. развиваться на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений и др.

Клинические признаки позднего гестоза:

1. Увеличение АД на 10-15% по сравнению с его исходной величиной.

2. Ассиметрия АД более 10мм рт. ст.

3. Снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст.

4. При проведении пробы с поворотом с левого бока на спину повышение диастолического давления на 20 мм рт. ст. и более.

5. Среднее артериальное давление (САД), равное 105 мм рт. ст. и выше.

6. "Височно-плечевой" коэффициент более 0,5.

7. Снижение суточного диуреза более чем на 50 мл, появление "никтурии".

8. Проба "кольца".

9. Прибавка массы тела более 350-400 г в неделю, 50 г в день, 2 кг в месяц.

10. Проба Мак-Клюра-Олдриджа менее 40 минут.

11. Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели.

12. Гипопротеинемия (< 70 г/л), снижение количества тромбоцитов менее 180 тысяч, повышение гематокрита выше 0,35, снижение фибриногена на 20%.

13. Появление белка в моче, даже следов.

14. Спазм артерий, расширение венул, мутный фон сетчатки при офтальмоскопии.

Для гестоза I степени выраженности характерно АД от 130/85 до 150/90 мм рт. ст.; протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, отеки только нижних конечностей, для гестоза II степени выраженности: АД от 150/90 до 170/100 мм рт. ст., белок до 3 г/л, отеки ног, брюшной стенки, III степени — АД выше 170/100 мм рт. ст., белок выше3 г/л, генерализорованные отеки.

Преэклампсия - присоединение к клинике гестоза любой степени выраженности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии, тошнота, рвота, осиплость голоса, затруднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.

Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлияний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тонических, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.

По клиническому течению гестозы подразделяются на 3 степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

К легкой степени тяжести относятся гестозы I степени выраженности, к средней — II и III степени выраженности, к тяжелой преэклампсия, эклампсия.

Критерии оценки тяжести поздних гестозов беременных. Принципы лечения и тактика родоразрешения.

По клиническому течению поздние гестозы беременных подразделяются на:

1. Гестозы легкой степени тяжести, к которым относятся гестозы I степени выраженности.

2. Гестозы средней степени тяжести, включающие гестозы II и III степени выраженности.

3. Тяжелые гестозы, включающие преэклампсию, эклампсию, НЕLLР синдром, острый жировой гепатоз беременных.

Основными принципами лечения гестозов являются:

1. Нормализация функции ЦНС:

а) создание лечебно-охранительного режима;

б) седативные, наркотические средства.

2. Диетотерапия без резкого ограничения потребления жидкости и соли.

3. Снятие генерализованного спазма сосудов, восстановление микроциркуляции.

4. Коррекция гиповолемии.

5. Гипотензивная терапия.

6. Коррекция обменных процессов, водно-солевого баланса, КОС.

7. Нормализация функции почек.

8. Нормализация функции печени.

9. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.

10. Бережное родоразрешение с учетом степени тяжести гестоза и акушерской ситуации, включающее тщательный кюретаж полости матки при гестозах средней степени тяжести и тяжелых.

Тактика родоразрешения.

При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х недель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации.

При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов. Метод выбора — кесарево сечение. В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III степени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.

При улучшении состояния беременной и соответствии клинической картины гестозу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации.

При поступлении больной с гестозом тяжелой степени - оказание неотложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, по II периоде родов — наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки.

Гипоксия плода и новорожденного. Диагностика.

Методы лечения.

Диагностика гипоксии плода:

— Аускультация сердцебиения плода;

— изучение двигательной активности плода;

— кардиотокография с применением функциональных проб;

— ультразвуковое исследование, включая фетометрию, допплерометрию, исследование плаценты, биофизический профиль плода;

— амниоскопия;

— ЭКГ и ФКГ плода;

— биохимическое исследование околоплодных вод;

— исследование кислотно-щелочного состояния крови матери и плода;

— исследование гормонов крови беременной.

Лечение гипоксии плода:

— лечение основного заболевания беременной;

— вазоактивные препараты (эуфиллин, компланин, трентал);

— токолитики (партусистен);

— средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, курантил, гепарин);

— средства, улучшающие газообмен и метаболизм (кислород, глюкоза, витамины С, Е, метионин, кокарбиксилаза);

— анаболические препараты (оротат калия, рибоксин);

— выбор оптимального времени и способа родоразрешения.

Партограмма. Понятие об активной и латентной фазе в

I периоде родов.

В течение родов следует различать латентную и активную фазы.

Латентная фаза — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармокологическому воздействию (токолизу). Длительность ее от 4 до 7 часов, у повторно и первородящих соответственно.

Вслед за ней наступает активная фаза, которая характеризуется быстрым раскрытием маточного зева. Важным показателем клинического течения родов является темп ракрытия шейки матки. Скорость раскрытия в латентной фазе — 0,35 см/час, тогда как в активной — 1,5-2 см/час (перворорящие) и 2-2,5 см/час (повторнородящие). Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации этих факторов. Нормальная скорость опускания предлежащей части при раскрытии шейки матки на 8-9 см у I-родящих — 1 см/час, у повторнородящих — 2 см/час.

Для более наглядного представления этих процессов и слежения за течением родов разумно вести партограмму. Партограмма — это графическое изображение на одной и той же схеме (в системе координат) скорости раскрытия шейки матки и скорости продвижения предлежащей части.