Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Гипотония матки — патология раннего послеродового периода, которая обусловлена недостаточной сократительной способностью матки. Клинически гипотония матки проявляется кровотечением в первые 2 часа послеродового периода.

Интенсивность кровотечения бывает различной. У одних родильниц сразу после отделения последа начинается значительное кровотечение. Матка при пальпации оказывается мягкой, плохо сокращается. В других случаях, спустя 10-30 минут после выделения последа, возникает незначительное кровотечение, которое легко останавливается после массажа матки и других мероприятий. Однако, после некоторого довольно короткого промежутка времени, матка снова расслабляется и кровотечение возобновляется. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как зачастую неправильно учитывается кровопотеря и недостаточно восполняется, что может привести к состоянию, угрожающему жизни родильницы.

Диагноз гипотония матки основывается на описанной выше клинической картине, данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокращается и продолжающемся кровотечении.

Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется в 2-х направлениях:

- остановка кровотечения

- восполнение кровопотери

Мероприятия с целью остановки кровотечения происходят в следующей последовательности: - Катеризация мочевого пузыря

- Наружный массаж матки

- Введение препаратов с целью сокращения матки (р-ра окситоцина, метилэргометрина и др.).

- Использование приемов, которые рационально способствуют сокращению матки (массаж сосков молочных желез, холод на низ живота, электростимуляция шейки матки, введение окситоцина в шейку матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища и др.).

• Ручное обследование полости матки с наружно-внутренним массажем (эффективен если проводится до того, как кровопотеря достигнет 600 мл).

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий (кровопотеря более 1300 мл) речь идет об атонии матки, что требует оперативного лечения. Следует помнить, что затянувшиеся неэффективные мероприятия по остановке кровотечения могут привести к развитию у родильницы ДВС-синдрома. Восполнение кровопотери достигается введением крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), коллоидных и кристаллоидных растворов.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК)

Ювенильными кровотечениями называют ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста (10-17 лет). Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболева­ния, неправильное питание (гиповитаминозы), механические травмы и пере­грузки. В период полового созревания эти состояния нарушают функцию ги­поталамических структур, регулирующих становление менструального цикла.

Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом продукция эстрогенов имеет монотонный, не длительный характер, прогес­терона образуется мало.

Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного от­торжением эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии.

Лечение ЮК можно разделить на 2 основных этапа: гемостаз и профи­лактика рецидивов кровотечения.

Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания слизистой полости матки. Выбор метода гемостаза опреде­ляется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Больным, поступившим в стационар с признаками геморрагического шока, следует про­вести выскабливание полости матки.

Больным, у которым анемизация не столь резко выражена по клиниче­ским и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Наиболее распространенный вид гемостаза - использование комбинирован­ных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке 3-4 раза в день. Гемо­стаз достигается, как правило, в течение первого дня, после чего дозу сни­жают постепенно до 1 таблетки в день.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидивов кровоте­чения. Для этого применяют эстроген - гестагенные препараты в контрацептивном режиме в течение 3-4 мес. Можно также использовать чистые гестагены: норколут, примолют- нор, оргаметрил по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или другие гестагены.

Обнадеживающие результаты получены также при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеротерапии, гомеопатии.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.

Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. Появление боли в области сердца нередко требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда. Нельзя забывать о необходимости исключения онкологических заболеваний гениталий в перименопаузальном периоде, для чего необходимо УЗИ органов малого таза, цитологический контроль мазков из шейки матки, при необходимости — гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала для гистологического исследования.

Показаниями к лечению служит КС тяжелой формы и средней тяжести. Общеукрепляющее лечение женщин является частью рационального режима. Рекомендуется включение в пищу овощей, фруктов и витаминных препаратов. Эффективен антиоксидантный комплекс (АЕС). Рекомендуется лечебная физкультура. Широкое применение получили нейролептические препараты, седативные.

Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений.

Если наблюдается "циклическое" течение КС, рекомендуется назначать "чистые" гестагены (норколут, примолют-нор, прегнин) за 2-3 дня до появления патологических симптомов и продолжать в течение 8-10 дней.

При гиперпролактиновой форме КС, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, рекомендуется лечение парлоделом в дозе 2,5 мг в течение 3 недель с 10-12 дневными перерывами.

У женщин с КС и симптомами гиперандрогении показано применение «климена», климонорма.

Возможно использование препарата климактоплан. Для лечения дисфункциональных кровотечений и приближения менопаузы возможно применение андрогенных препаратов (метилтестостерон, омнадрен, тестостерон), антигонадотропинов (даназол, данол), пролонгированной формы гестагенов (депо-провера) и агонистов гонадотропин-релизинг- гормонов (золадекс, декапептил).

Осложнения, наблюдаемые в перименопаузе, их лечение.

Менопауза — последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50 лет. В 45 лет наступает пременопаузальный период, через год после наступления менопаузы наступает постменопаузальный период, продолжающийся до смерти женщины.

Наиболее частыми осложнениями в перименопаузе являются климактерический синдром и кровянистые выделения из половых путей, которые могут являться симптомом злокачественного новообразования.

Наиболее частой причиной кровотечения является инволюционное нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реже - поврежденные раковой опухолью сосуды шейки или тела матки. Иногда кровотечения могут быть следствием гормонально-активных опухолей яичников — гранулезоклеточных или гранулезо - текаклеточных.

Кровянистые выделения из половых путей в перименопаузе могут возникать при заболеваниях влагалища, в частности, при сенильных кольпитах. Кровянистые выделения при сенильных кольпитах всегда скудные. Для лечения используются дезинфицирующие эмульсии и мази (1%, 5%, 10% синтомициновая эмульсия, грамицидиновая паста и др.). Быстрое заживление трещин при сенильных кольпитах наступает при назначении мазей с доставлением эстрогенов. Такая мазь может быть приготовлена добавлением 1 мл 0,1% масляного раствора эстрадиола или 1 мл 0,1% фолликулина к синтомициновой эмульсии. Смазывание производят ежедневно в течение 7-10 дней.

Эстрадиол в таблетках также оказывает хороший эффект на слизистую оболочку влагалища. Назначают по 0,5 мг 2 раза в день в течение 10-12 дней одновременно с дезинфекцией мазями. Для устранения различных симптомов, характерных для менопаузы (сухость влагалища, частое болезненное мочеиспускание и др.) эффективно использование овестина в виде мази и влагалищных свечей.

Маточные кровотечения у женщин в постменопаузе в отличие от кровотечений в другие периоды жизни, когда функционируют яичники, следует рассматривать, как кровотечение, имеющее органическую природу.

Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне обшей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.

Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. Появление боли в области сердца нередко требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда.

Показаниями к лечению служит КС тяжелой формы и средней тяжести. Общеукрепляющее лечение женщин является частью рационального режима. Рекомендуется включение в пишу овощей, фруктов и витаминных препаратов. Эффективен антиоксидантный комплекс (АЕС). Рекомендуется лечебная физкультура. Широкое применение получили нейролептические и седативные препараты.

Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений.

Основными условиями эффективной терапии климактерических кровотечений в пременопаузальном возрасте являются: 1) установление гистоструктуры эндометрия; 2) выявление сопутствующей генитальной патологии; 3) выявление эндокринных заболеваний и метаболических нарушений, их медикаментозная и диетическая коррекция.

Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте и профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14,17,21 день после выскабливания и затем продолжают лечение в течение 4-6 месяцев в те же дни цикла. Назначают оргаметрил или норколут с 16 по 25 день цикла по 5-10 мг в течение 6 месяцев. Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение полугода.

Лечение андрогенами рекомендуется женщинам старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия (подавление менструальной функции). Наиболее эффективно применение препаратов, содержащих смесь различных эфиров тестостерона: омнадрен-250, сустанон-250, тестэнат ежемесячно.

Рецидивы кровотечений в этом возрасте после проведенной гормональной терапии чаще всего являются следствием недиагностируемой органической патологии (подслизистые миоматозные узлы, полипы эндометрия, аденомиоз, новообразования яичников).