Предвестники родов и признаки наступления родов

Предвестниками родов являются следующие признаки:

1. За 2-3 нед. до родов дно матки опускается. В связи с этим прек­ращается давление на диафрагму и женщина отмечает что ей стало легче дышать.

2. Опускается предлежащая часть плода. У первородящих головка пло­тно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сег­ментом.

3. Перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища слизис­того секрета с отхождением слизистой пробки,

4. Появление схваток — предвестников. Они слабые короткие, не ре­гулярные и не ведут к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и формированию плодного пузыря.

5. Уменьшение массы тела женщины перед родами. Этот признак можно уловить при взвешивании женщины не реже, чем 1 раз в неделю. Он объясняется усилением выделения воды из организма.

Наиболее явные признаки приближающиеся родов — это отхождение слизистой пробки и появление схваток - предвестников. Признаками наступления родов считают:

1. Появление регулярных (родовых схваток).

2. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева.

3. Формирование плодного пузыря.

4. Отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

МАТОЧНАЯ И ЯИЧНИКОВАЯ ФОРМЫ АМЕНОРЕИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Яичниковая аменорея.

Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной — врожденной или вторичной, появившейся в более позднем возрасте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего генетически обусловлены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромосом. Из них наиболее распространена аменорея при дисгенезии гонад.

Дисгенезия гонад. Врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период.

Дисгенезия гонад проявляется в виде синдрома Шерешевского - Тернера, "чистой" и "смешанной" форм.

Синдром Шерешевского- Тернера развивается внутриутробно. Этиология неизвестна; возможно влияние пожилого возраста родителей.

Патогенез. Аберрации половых хромосом, наиболее частый кариотип — 45, ХО. Отсутствие второй Х- хромосомы приводит к появлению врожденных аномалий развития, среди которых основной является аплазия или резкая гипоплазия матки и яичников..

Диагностика обычно основана на клинические признаках заболева­ния. Больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см). Масса тела при рождении обычно тоже низкая — 2000-2300г при доношенной бе­ременности. При осмотре выявляются короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам, широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоидный разрез глаз), часто обнаружива­ется третье веко, иногда — птоз. Небо высокое, голос гнусоватый. Нередко выявляются врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, незаращение артериального протока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвоение моче­точников). Психическое развитие не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо вы­ражены.

При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание резко вы­раженные признаки полового инфантилизма. При пневмопельвиографии или УЗИ вы­являются аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда имеет вид тяжа.

Наибольшее диагностическое значение имеют генетические исследо­вания, подтверждающие хромосомную аномалию: хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме. При дерматоглифическом исследовании выделяется увеличение угла atd до 55-60 градусов.

Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фоллитропина и лютеотропина. Экскреция эстрогенов резко снижена.

Показатели тестов функциональной диагностики: постоянно низкая базальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс — 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазальных клеток.

Лечение до пубертатного периода должно быть направлено на сти­муляцию роста. Назначают анаболические стероиды.

После 15-17 лет можно проводить заместительную терапию эстрогенами. После этого переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами, что вызывает циклические маточные кровотече­ния. Терапию эстрогенами сочетают с назначением ретинола и токоферола ацетата, диатермии на низ живота, токов, д Арсонваля на соски.

«Чистая» форма дисгенезии гонад. Заболевание патогенетически идентично синдрому Шерешевского - Тернера, однако отличается от него отсутствием или незначительной выраженностью соматических аномалий.

Патогенез. Аплазия половых желез вследствие неблагоприятных воздействий в антенатальном периоде.

Диагностика. Обычно больные высокого или среднего роста, с женским фенотипом. При анализе морфограмм определяется интерсексуальное телосложение с увеличением окружности грудной клетки и умеренным уменьшением поперечных размеров тела. Встречается евнухоидный тип сложения с увеличением длины конечностей и уменьшением поперечных размеров тела.

Соматические аномалии отсутствуют. При гинекологическом осмотре обнаруживают скудное половое оволосение, резко выраженный половой инфантилизм (недоразвитие наружных половых органов, влагалища и мат­ки). При УЗИ, лапароскопии или пневмопельвиографии — матка инфантильная, яичники в виде тяжей или резко гипопластичные, иногда отсутствуют (агонизм).

При генетическом исследовании хроматинположительные клетки не определяются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY). При дерматоглифическом исследовании определяется нормальный угол аtd при увеличении суммарного пальцевого гребневого счета до 140-145 (норма для женщин 116-137). Гормональные исследования: экскреция 17-КС в пределах нормы, содержание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера. Так как у боль­ных с "чистой формой’’ дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют.

"Смешанная форма" дисгенезии гонад. Одна из форм гермафродитиз­ма (интерсексуализма). Характеризуется неопределенным фенотипом с интерсексуальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной стороны недифференцированный тяж, с другой — дисгенетическое яичко. Как и в других случаях дисгенезия гонад является врожденной аномалией развития.

Патогенез. Кариотип 46 XY или (чаще) аберрация половых хромосом XO/XY. Андрогенная функция имеющегося яичка вызывает гипертрофию клитора и маскулинизацию в пубертатный период.

Диагностика. Часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешевского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным. Так как при рождении детей с этой патологией наружные половые органы интерсексу­альны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с активацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается гипертрофия клитора, возникают половое ово­лосение по мужскому типу, гипертрихоз, меняется тембр голоса.

Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутс­твуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого контингента больных гонады склонны к малигнизации, поэтому необходим особо тща­тельный осмотр. Дисгенетическое яичко может находиться в рудимен­тарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы вирилизации особенно выражены.

При гинекологическом осмотре обнаруживается половое оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.

При генетическом исследовании — содержание хроматинположительных клеток снижено (до 3-7%) или они отсутствуют, при дерматоглифических исследованиях обнаруживается суммарный гребневой счет 140-150 (нормальный для мужчины).

Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС- в пределах нормы. Экскреция фоллитропина и лютеотропина резко увеличена - соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено - соответственно до 20 и 30 мкг/л. Экскреция эстрогенов резко снижена — до 5-15 нмоль/сут.

Результаты тестов, функциональной диагностики такие же, как при синдроме Шерешевского- Тернера.

Во всех случаях дисгенезии гонад в диагностических целях реко­мендуется эндоскопическая биопсия гонад с последующим патоморфологическим исследованием материала.

Лечение. В препубертатном периоде показана кастрация с пластикой половых органов. При подозрении на опухоль в любом возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду. После оперативного вмешательства проводят гормональную терапию, направленную на усиление феминизации: вначале большие дозы эстрогенов – стильбэстрол по 2-3 мг/сут. или микрофоллин по 0,1 мг/сут или эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут на протяжении 20 дней с 10-дневным перерывом (в первые 8-12 мес. лечения). Этим достигается развитие молочных желез и вызывается менструальноподобное кровотече­ние. После этого назначают циклическую гормональную терапию со сни­жением дозы эстрогенов на 50%. Циклическую терапию проводят 2-3 мес. подряд с месячным перерывом. Генеративная функция при любой форме дисгенезии гонад исключается, о чем следует своевременно информиро­вать больных.

Тестикулярная феминизация — ложный мужской гермафродитизм. Ха­рактеризуется различной степенью феминизации у лиц с генетическим мужским полом, кариотип 46 ХY.

Патогенез. Врожденное снижение чувствительности к андрогенам (генетический дефект), что приводит к развитию половых органов по нейтральному (женскому) или смешанному типу.

Диагностика. При полном синдроме (синдром Морриса) - типично женские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные половые органы при наличии первичной аменореи. Половое оволосение отсутствует или оно незначительное. При неполном синдроме - увеличение клитора, морфограммы по мужскому типу, молочные железы отсутс­твуют.

При осмотре у большинства больных обнаруживается паховая гры­жа, в которой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости.

При гинекологическом осмотре выявляют влагалище (иногда руди­ментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует. При рентге­нологическом исследовании определяется аплазия матки.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение полово­го хроматина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток содержат тельца Y — хроматина (норма для мужчин).

При дерматоглифическом исследовании определяется суммарный пальцевой гребневой счет порядка 140-150 (норма для мужчин).

Гипогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромосом. При повреждении гормонопродуцирующей ткани яичников в детстве возникает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами со­матического развития. При поражении яичников в репродуктивный период возникает вторичная аменорея без соматической патологии.

Аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм). Пато­логия наступает при разрушении яичников вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентгенотерапии.

Диагностика. Выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела - узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ 1 и Р1).

При гинекологическом осмотре обнаруживаются недоразвитие и сла­бая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка маленькая, круглая, шейка матки длинная.

На УЗИ и пневмопельвиограмме определяется гипоплазия яичников и матки.

Наибольшее диагностическое значение имеют гормональные исследо­вания функции гипофиза, которые позволяют провести дифференциальную диагностику с аменореей гипофизарного генеза: при евнухоидизме всег­да резко повышено содержание фоллитропина и лютеотропина в крови и моче.

Показатели. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника, шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке — парабазальные клет­ки (70-8О%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено.

Лечение надо начинать как можно раньше до периода полового созревания. Оно рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных желез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кровотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем насыщенности организма.

Аменорея при поражении яичников в репродуктивный период. Гипо­функция яичников чаще всего связана с хроническими инфекционными процессами.

Диагностика. В зависимости от тяжести течения заболевания различают две степени аменореи: 1 - легкую или средней тяжести - срав­нительно мало выраженная недостаточность яичников, при которой аме­норея вторичная, матка обычного размера, эндометрий функционирует, и II - тяжелую - глубокая недостаточность яичников, наблюдаемая при аменорее большей длительности, когда матка значительно уменьшена в размерах, плотная, эндометрий не функционирует. Аменорея II степени чаще встречается у лиц в возрасте старше 30 лет.

При установлении диагноза аменореи решающее значение имеют дан­ные о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, вредных фак­торах, а также о предшествующей менструальной функции.

Гормональные исследования. Результаты зависят от степени гипоэстрогении. При резко выраженной патологии наблюдается снижение экскреции эстрогенов в крови и в моче. Результаты функциональных проб указывают на зстрогенную недостаточность различной степени — однофазная базальная температура, отсутствие иди слабая выраженность (+) феноменов зрачка и папоротника, снижение КИ до 0-10% и (или) наличие парабазальных клеток во влагалищном мазке. Гистологическое исследованием соскоба эндомет­рия указывает на полное отсутствие воздействия прогестерона: железы прямые, с круглым поперечным сечением.

Лечение начинают с устранения возможной интоксикации, неблагоп­риятных условий труда и быта. Проводят гормональную циклическую те­рапию (З — б мес.).

Маточная аменорея.

Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разрушение эндометрия произошло до наступления полового созре­вания, аменорея первичная; если после — вторичная.

Патогенез. Эндометрий разрушается вследствие инфекционного про­цесса (чаще всего туберкулезного) или после хирургического вмеша­тельства и теряет способность нормально реагировать на гормональную стимуляцию. При этой форме аменореи функция яичников долгое время остается неизмененной, однако со временем развивается вторичная не­достаточность гипофизарно- яичниковой системы.

Диагностика. Нормальное соматическое и половое развитие. Аме­норея возникает после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, кюретажа матки, после ро­дов или аборта. Диагностическую ценность имеет гистеросальпингография и гистероскопия.

Гормональные исследования. Несмотря на аменорею, диагностируют­ся скрытые "немые" циклы: базальная температура двухфазная, в те­чение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеблется от 7 до 12 баллов.

Экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или незначительно снижены. Большое значение для дифференциальной диаг­ностики с другими формами аменореи имеют результаты гормональные проб: при маточной форме аменореи проба с прогестероном отрицатель­ная (отсутствует кровотечение после введения прогестерона). Комбини­рованная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введения обоих препаратов). Обе про­бы бывают положительными при гипофункции яичников. После установления формы аменореи больных обследуют на туберкулез.

Лечение зависит от этиологического фактора, вызвавшего патоло­гию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возни­кающих после многократных выскабливаний или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.

Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза и их характеристика.

Анатомически узкий таз – это таз, в котором имеются анатомические качественные или количественные изменения.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени суже­ния.

Часто встречающиеся формы:

1. поперечносуженный таз;

2. плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.

3. Общеравномерносуженный таз.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более, чем на 0,5 см поперечные размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, могут быть даже увеличены.

Диагностика:

- мужской тип телосложения:

- большой рост;

- уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей;

- поперечный размер поясничного ромба  10 см;

- точная диагностика — рентгено - и ультразвуковая пельвиометрия.

Особенности биомеханизма родов :

1) При увеличении прямых размеров — вставление головки в прямом размере, усиленное сгибание головки; в таком виде головка проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота.

2) Если прямые размеры не увеличены — характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает плоскость входа в малый таз.

Простой плоский таз — уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Поперечные размеры не изменены.

Диагностика:

- уплощение крестцовой впадины

- уменьшение c. ехterna

• уменьшение вертикального размера поясничного ромба.

Биомеханизм родов:

1) вставление головки сагитальным швом в поперечном размере;

2) небольшое разгибание головки;

3) асинклитическое вставление (переднее)

4) внутренний поворот запаздывает или иногда не совершается и головка рождается в косом размере.

Плоскорахитический таз — уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз.

Диагностика:

- квадратная форма черепа у женщин, выступающие лобные бугры;

-

Посткоитальный тест. Гистеросальпингография (водным контрастом).

Кимографическая пертубация. Лапароскопия  хромогидротубация.

Гистероскопия. Диагностическое выскабливание эндометрия с гистологи-

ческим исследованием. Краниография. Электроэнцефалография. Эхография.

Определение содержания прогестерона, пролактина, ФСГ. ЛГ, тестостерона,

17 КС.

"куриная" грудная клетка, саблевидные голени;

- развернуты крылья подвздошных костей, сближение d. sp. и d. cr.;

- уменьшение c. ext.;

- деформация пояснично-крестцового ромба;

- выступающий мыс, уплощение крестца и его отклонение кзади.

Биомеханизм родов:

1) вставление, разгибание, крестцовая ротация (см. простой плоский таз)

2) быстрое прохождение полости малого таза ("штурмовые" роды).

3) Плоский таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза — уменьшение лонно-крестцового размера (N: от середины лобкового сочленения до соединения II и III крестцовых позвонков -12,5 см).

Диагностика:

- уплощение крестцовой впадины;

- увеличение длины крестца;

- уменьшение прямого размера широкой части;

- отсутствие различий в прямых размерах всех плоскостей таза.

Биомеханизм родов такой же как и при плоском тазе.

Общеравномерносуженный таз - уменьшение всех размеров таза на одинаковую величину.

Диагностика:

- небольшой рост женщин;

- уменьшение всех наружных размеров таза;

- ромб Михаэлиса симметрично уменьшен;

- уменьшение емкости таза.

Биомеханизм родов:

1) вставление головки сагитальным швом в одном из косых разме­ров входа в таз;

2) максимальное сгибание головки;

3) центрирование малого родничка.

Клинически или функционально узкий таз. Диагностика. Врачебная тактика.

К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Диагностика: в процессе наблюдения за роженицей выявляются признаки абсолютного несоответствия:

1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятель­ности (в течение часа);

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови и моче;

3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскры­тие;

4) появление потуг при высоко стоящей головке;

5) положительный признак Вастена при полном открытии, излитии вод, прижатой головке.

Для решения вопроса об оперативном родоразрешении достаточно двух-трех признаков в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и плода – благополучным.

Тактика:

- кесарево сечение при живом плоде;

- плодоразрушающая операция на мертвом плоде.

Факторы, определяющие нормальное расположение матки в малом тазу.

В нормальном положении матку удерживает подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвижную мат­ку), поддерживающий аппарат (тазовое дно).

1. Подвешивающий аппарат включает:

1) круглые связки (удерживают матку в anteverzio);

2) широкие связки (удерживают матку в физиологическом положении);

3) крестцово-маточные связки удерживают матку кзади;

4) собственные связки яичников удерживают матку в срединном по­ложении;

5) воронкотазовые связки удерживают матку в срединном положении.

2. Закрепляющий аппарат — состоит из соединительно-тканных тяжей с небольшим количество мышечных клеток, которые идут от нижнего от­дела матки:

а) кпереди к мочевому пузырю и симфизу (пузырно-маточные);

6) к боковым стенкам таза — основные (кардинальные связки);

в) кзади, составляя соединительно-тканный остов крестцово -маточных связок.

4. Поддерживающий аппарат — мышцы и фасции тазового дна.

Бесплодный брак. Методы обследования супругов.

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги нахо­дятся в детородном возрасте.

Обследование мужчин. Исследование эякулята — показателей спермограммы. Спермограмма фертильных мужчин имеет следующие параметры: объем более 1,5 мл, количество сперматозоидов более 20 млн. в 1 мл, подвижность свыше 40%. Нормальная морфология свыше 50%; агглютинации нет, количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения.

Алгоритм обследования при женском бесплодии:

Наследственность

Инфекционный индекс

Менструальная функция

Детородная функция

Психоэмоциональная сфера

Сексуальная функция

АНАМНЕЗ: Причины бесплодия:

Невынашивание беременности

Нарушение менструальной функции

Гирсутизм

Эндокринные заболевания

Гинекологические заболевания

Злокачественные новообразования Соматические заболевания

консультации: КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Массо-ростовой коэффициент

Степень оволосения (гирсутное число)

Тесты функциональной диагностики

Бимануальное гинекологическое исследование

Гормональное обследование

Рентгенограмма черепа

Терапевта

Окулиста

Психолога

Психоневролога

Сексопатолога

Генетика

Медико –

генетическое