Виды (методы) кесарева сечения

I. По доступу к матке:

1) Абдоминальное

2) Влагалищное (только до 28 нед. беременности при мертвом или нежизнеспособном плоде)

II. По отношению к брюшине:

1) Трансперитонеальное

2) Экстраперитонеальное (внебрюшинное)

3) С временной изоляцией брюшины

Экстраперитонеальное кесарево сечение (по Латцко, Морозову и т. д.) и кесарево сечение с временной изоляцией брюшины (по Покровскому, Моряк-Гладун, Чиладзе и др.) производятся при наличии инфекции или высоком риске ее развития.

III. По разрезу на матке:

разрез на теле матки -

1) Корпоральное или классическое

а) Разрез на теле матки продольный (по Сенгеру)

б) разрез по Fritsch — поперечное направление от одного трубного угла к другому.

2) Разрез в нижнем сегменте

а) поперечный в нижнем сегменте с тупым расширением до размеров, позволяющих извлечь головку плода (по Гусакову)

б) полулунный поперечный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Деффлеру)

в) продольный (вертикальный) разрез начинают в нижнем сегменте и продолжают на тело матки (по Сельхайму)

Абсолютные и относительные показания к кесареву сечению

На современном этапе абсолютными показаниями к кесареву сечению считаются такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение надо производить не только для спаcения жизни женщины, но для предупреждения ее инвалидности. К группе относительных показаний относят те, при которых кесарево сечение, по сравнению с родоразрешением через родовые пути, улучшает исход беременности и родов для матери и плода.

Абсолютные показания:

1. Анатомически узкий таз III-IV ст.

2. Полное предлежание плаценты.

3. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях.

7. Неполноценный рубец на матке после оперативного вмешательства на ней.

8. Тяжелые формы позднего гестоза при безуспешном консервативном лечении и неподготовленности родовых путей.

9. Состояние после операций по поводу мочеполовых и кишечнополовых свищей.

10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

12. Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальные заболевания (осложненная миома высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающейся медикаментозной терапии и др.)

Относительные показания:

1. Клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода.

2. Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению.

3. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

4. Неправильное вставление и предлежание головки плода.

5. Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

6. Предлежание и выпадение петель пуповины.

7. Пожилой возраст первородящей (старше 30 лет) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

8. Гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии.

9. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

10. Переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом.

11. Многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или обоих плодов, при тазовом положении первого плода и головном второго.

Критические периоды развития эмбриона и плода.

Внутриутробное развитие, начиная с оплодотворения, длится 266 дней (или 280 дней с 1-го дня последней менструации) и имеет два периода – эмбриональный и фетальный.

1. Эмбриональный период.

1. Продолжается три недели. Характеризуется трансформацией яйцеклетки в маленький эмбрион, который внедряется в слизистую оболочку матки.

2. Продолжается до 10 недели беременности. Происходит дробление зародышевых клеток, их миграция и дифференцировка в различные специфические органы.

В конце 8-ой недели основные органные структуры отдифференцированы, но функциональное развитие органов не завершено – в этот период могут возникнуть грубые пороки.

2. Фетальный период.

С 10 недель беременности до родов преобладают процессы роста. Самые важные моменты этого периода: формирование неба, дифференцировка наружных половых органов и гистогенез ЦНС.

В фетальном периоде вредные факторы не вызывают формирование морфологических пороков, но могут послужить причиной различного рода нарушений поведенческих реакций или нарушений умственного развития в постнатальном периоде.

Под критическими периодами развития понимают моменты развития, которые характеризуются замедлением процесса роста структур, возрастанием энтропии и снижением до минимальных значений избыточной информации в биологических системах, приводящих к образованию нового качества. Знание критических периодов развития является основой для понимания действия среды на онтогенез и патогенез эмбриопатий, включая наследственные заболевания и пороки развития.

Выделяют следующие критические периоды развития:

1. Для всего организма – вредные факторы могут привести к гибели зародыша. Так, по данным ВОЗ, в ходе нормальной беременности гибнет 300 плодов из 1000 беременностей.

2. Частные критические периоды – существуют в онтогенезе каждого органа – гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем – наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации.

3. Критические периоды развития клетки как биологической системы. Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл.

1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается ( принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-ой критический период от 10 дней до 12 недель происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-ий критический период (внутри 2-го) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода.

4-ый критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.

5-ый критический период 18-22 недели, завершение формирования нервной системы.

Факторы, влияющие на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные:

 физические (температура, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и др.);

- химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходящие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.);

- алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки развития плода);

- хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к гипотрофии);

- экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной).

Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щитовидной железы и др.).

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1. патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

2. усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3. повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на фоновые, предраковые и рак.

Фоновые процессы подразделяют на гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз), воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии) и посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно - влагалищный свищ).

К предраковым процессам относят дисплазию шейки матки. "Дисплазия" — морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Ограничение процесса о пределах базального и парабазального слоев рассматривается как слабая степень дисплазии. Распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта характерно для умеренной дисплазии. При выраженной дисплазии поражается весь пласт.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

1. Гиперплазия эндометрия 1.1. Железистая гиперплазия эндометрия 1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия. 2. Полипы эндометрия 2.1. Железистые полипы 2.2. Железисто-фиброзные полипы

2.3. Фиброзные полипы

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Такие больные должны проходить лечение, которое проводится с учетом возраста, наличием гиперпластических процессов, характера патологии, клиники.

Предрасполагающие факторы развития предрака и рака эндометрия:

Ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ановуляторные циклы в анамнезе, маточные кровотечения, бесплодие, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, фибромиома, внутренний эндометриоз, менопауза после 50 лет, феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна -Левенталя, частые соскобы эндометрия.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза.

Принципы лечения следующие:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.

2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Седативные препараты.

5. Бальнео- и физиотерапия

6. Предрак эндометрия.

К предраковым состояниям эндометрия относят: 1. Аденоматоз -атипическая гиперплазия эндометрия. 2. Рецидивирующий (на фоне лечения) полипоз или гиперплазия эндометрия. Лечение как правило, хирургическое, но решение о тактике лечения зависит от возраста, клинических проявлений; экстрагенитальной и гинекологической патологии. При выборе клинической тактики лечения принципы ее перечислены выше.

Пособия в родах при тазовых предлежаниях плода.

Ведение родов при тазовом предлежании осуществляется под строгим врачебным контролем. В зависимости от типа предлежания плода (чисто ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание или ножное предлежание) оказывают следующие акушерские пособия в родах:

• пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном, при смешанном предлежании применение классического ручного пособия;

• пособие по Цовьянову II при ножных предлежаниях плода (с применением классического ручного пособия).

Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на себя и вверх.

Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, препятствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях: Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично - ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнений применяют классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180º, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера.

Освобождение последующей головки по способу Морисо -Левре-Ляшапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу — вверх, при этом рождается головка.

Достоинства пособий при тазовых предлежаниях: расширение и подготовка родовых путей для рождения последующей головки, сохранение членорасположения плода, профилактика запрокидывания ручек и разгибания головки. При наличии запрокидывания ручек и разгибания головки, оказание классического ручного пособия способствует более быстрому рождению головки и профилактике асфиксии плода.