1 Гемодиализ при хронической почечной недостаточности 2

1.1 Модальности гемодиализа. 4

1.2 Уремические токсины и диализные мембраны 7

1.3 Показания к гемодиализу 9

1.4 Доза диализа 12

1.4.1 Дизэквилибриум 14

1.4.2 Время забора образца крови после диализа и выровненный eKt/V 15

1.4.3 Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа 16

1.4.4 Целевая доза диализа 18

1.4.5 Частота проведения диализа и длительность сеансов 19

1.5 Осложнения во время гемодиализа 20

1.5.1 Гипотония 21

1.5.2 Аритмии 26

1.5.3 Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс 26

1.5.4 Легочная эмболия 27

1.5.5 Церебральные осложнения 28

1.5.6 Осложнения антикоагуляции 28

1.5.7 Осложнения, связанные с оборудованием 29

1.5.8 Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения 29

1.6 Оборудование для гемодиализа 30

1.6.1 Контур крови 30

1.6.1.1 Монитор артериального давления (перед насосом) 31

1.6.1.2 Монитор венозного давления (после диализатора) 31

1.6.1.3 Кровопроводящие магистрали 32

1.6.1.4 Насос по крови 32

1.6.1.5 Гепариновый насос 32

1.6.1.6 Воздушный детектор 33

1.6.1.7 Зажимы на магистрали 33

1.6.2 Контур диализирующей жидкости 33

1.6.2.1 Нагревание диализата 33

1.6.2.2 Деаэрация диализирующего раствора 34

1.6.2.3 Пропорционирование диализирующего раствора 34

1.6.2.4 Мониторинг контура диализирующего раствора 35

1.6.2.5 Дезинфекция и промывка контура диализирующей жидкости 37

1.7 Вода для гемодиализа 37

1.8 Диализирующий раствор 47

1.8.1 Глюкоза в диализирующем растворе 47

1.8.2 Индивидуализация диализирующего раствора 48

1.8.2.1 Температура 48

1.8.2.2 Уровень бикарбоната 51

1.8.2.3 Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе 52

1.8.3 Артериальная гипертензия и уровень натрия в диализирующем растворе 54

1.8.3.1 Баланс натрия и артериальное давление на гемодиализе 54

1.9 Антикоагуляция для ГД 55

1.9.1 Гемостаз 55

1.9.2 Низкомолекулярные гепарины 58

1.9.3 Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 58

1.9.4 Диализ при высоком риске кровотечения 59

1.10 Значение остаточной функции почек при гемодиализе 60

1.11 Сосудистый доступ для гемодиализа 62

1.11.1 Подготовка сосудистого доступа 62

1.11.1.1 Планирование сосудистого доступа 62

1.11.1.2 Предоперационная подготовка 63

1.11.1.3 Тактика создания доступа 63

1.11.2 Вторичный сосудистый доступ 64

1.11.3 Использование и мониторирование сосудистого доступа 65

1.11.4 Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов 66

1.11.5 Диагностика и лечение обструкции центральных вен 68

1.11.6 Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности 68

1.11.7 Центральный венозный катетер 69

1.11.8 Осложнения центральных венозных катетеров 70

1.11.9 Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа 70

1.12 Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов 72

1.12.1 Уровень кальция в диализирующем растворе 72

1.12.2 Кальцифилаксия у пациентов на диализе 73

1.12.3 Контроль уровня фосфатов у пациентов на гемодиализе 76

1.12.4 Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры) 76

1.12.5 Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза. 78

1.12.5.1 УЗИ паращитовидных желез 79

1.12.5.2 Сцинтиграфия паращитовидных желез 80

1.12.5.3 Компьютерная томография и ЯМР-томография 81

1.12.5.4 Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве. 82

1.13 Кожная патология у пациентов на ГД 84

1.13.1 Зуд 84

1.13.2 Порфирия кожи 88

1.13.3 Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [КУА] (ранее - Кальцифилаксия) 89

1.14 Гиперкалиемия 90

1.15 Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ССП) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины 91

1.15.1 Гипертензия 92

1.15.2 Дизлипидемия 93

1.15.3 Диабет 93

1.15.4 Физическая активность и отказ от курения 94

1.15.5 Ожирение 94

1.15.6 Анемия 94

1.15.7 Нарушения костно-минерального обмена 94

1.15.8 Гипергомоцистеинемия 95

1.15.9 Оксидативный стресс и воспаление 95

1.16 Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализе 95

1. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности

Гемодиализ – метод лечения острой или хронической почечной недостаточности, основанный на экстракорпоральной обработке крови в массообменном устройстве (диализаторе, гемофильтре) диализирующим раствором с целью коррекции основных уремических синдромов (очищения крови от уремических токсинов, удаления избытка жидкости, нормализации электролитного состава крови и кислотно-основного состояния).

Гемодиализ может применяться также для лечения отравлений веществами с низкой и средней молекулярной массой (часто – в сочетании с острой почечной недостаточностью), для удаления избытка жидкости в случаях рефрактерной к медикаментозному лечению сердечной недостаточности, в ряде особых клинических ситуаций (удаление контрастного вещества после рентгено-контрастных исследований у пациентов со сниженной функцией почек для профилактики ее резкого падения).

Таблица 1. Основные уремические синдромы и возможности гемодиализа в их коррекции

Накопление уремических токсинов	возможности гемодиализа	возможные негативные эффекты
- низкомолекулярных, не связанных с белками	эффективен
- средне-молекулярных	эффективен при использовании средне- или высокопоточных диализных мембран
- высоко-молекулярных, или прочно связанных с белками	частично эффективен при использовании белок-теряющих или абсорбирующих мембран	существенные потери белка
Задержка жидкости, объем- и Na-зависимая артериальная гипертензия	удаление избытка жидкости, нормализация уровня Na+ в крови
Объем-Na-независимая артериальная гипертензия	частично эффективен (коррекция обмена Ca++, Mg++, коррекция гиперпаратиреоза, удаление уремических токсинов)	существенные колебания ОЦК и уровня электролитов способны утяжелить течение АГ
Гиперкалиемия	эффективен	диализирующий раствор с низким уровнем К+ может привести к гипокалиемии
Анемия	косвенно частично эффективен (удаление уремических токсинов, коррекция гиперпаратиреоза)	кровопотери, связанные с ГД, приводят к железодефициту, из диализирующего раствора в кровь могут поступать эндотоксины, алюминий, хлор и хлорорганические вещества
Нарушения костно-минерального обмена	ограниченно эффективен в удалении фосфатов
- низкообменные остеодистрофии		высокий уровень Ca++ в диализате (>1,5 ммоль/л) способствует прогрессированию
- высокообменные остеодистрофии
Белково-энергетческая недостаточность	удаление мочевины – необходимый компонент белкового обмена	из диализирующего раствора в кровь могут поступать эндотоксины,
Синдром хронического воспаления	эффективен в удалении низкомолекулярных медиаторов и продуктов воспалительных реакций	активация воспаления в результате контакта с бионесовместимыми материалами экстракорпорального контура и поступления эндотоксинов в кровь
Метаболический ацидоз	эффективен

Как видно из таблицы, гемодиализ способен лишь частично скорректировать уремический синдром, а кроме того, может и сам провоцировать неблагоприятные явления, поэтому должен применяться в комплексе с диетой, медикаментозной терапией, физическими, хирургическими методами лечения, реабилитационными мероприятиями.