2. Дизлипидемия

К настоящему времени опубликовано единственное РКИ (известное как 4D) по применению гиполипидемической терапии у диализных пациентов: 1255 получали 20 мг аторвастатина или плацебо. В лечебной группе достигнуто 42% снижениеLDL-холестерина, что не привело к снижению риска достижения составной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт). Возможно, лечение было начато слишком поздно, доза была недостаточной или на результат оказали влияние значительное число смертей от аритмии и сердечной недостаточности. Продолжающиеся РКИ (SHARP и AURORA), возможно, ответят на вопросы об эффективности гиполипидемической терапии на диализе. В противоположность исследованиям у пациентов на диализе РКИ среди пациентов с ХБП-3 демонстрирует снижение риска ОИМ, коронарной смерти и потребности в реваскуляризации на фоне терапии правастатином в дозе 40 мг. В ожидании результатов продолжающихся исследований авторы международных и национальных рекомендаций сохраняют предложение лечить пациентов с гиперхолестеринемией статинами, основываясь на позитивных результатах обсервационных наблюдений, которые и не лишены, возможно, некоторой предвзятости в отборе пациентов.

Хотя гипертриглицеридемия еще более распространена среди пациентов на гемодиализе, чем гиперхолестеринемия, РКИ по применению фибратов у диализных пациентов не проведены. У пациентов с ХБП-2-3 гемфиброзил в дозе 1,2 г/сут снижал частоту коронарной смерти и нефатальных ОИМ, однако неясно, сохранится ли этот эффект у пациентов с ХБП-4-5. В настоящее время фибраты рекомендуется применять у диализных пациентов только при очень высокой гипертриглицеридемии (> 5,65 ммоль/л), главным образом, в рамках профилактики панкреатитов.

3. Диабет

Наличие диабета является независимым фактором риска общей летальности и развития ИБС и СН. Доказано, что хороший контроль гликемии (HbA_1c) предотвращает быстрое прогрессирование микро- и макроальбуминурии и замедляет снижение СКФ у пациентов с ХБП-1-2. Однако возможный эффект интенсивного контроля гликемии при ХБП-5 в РКИ не исследован. Более того, не проведено когортных обсервационных исследований по выявлению связи контроля гликемии и сердечно-сосудистых осложнений. В этих условиях современные рекомендации (в частности,K/DOQI2007) предлагают основываться на рекомендациях для общей популяции и для пациентов с ранними стадиями ХБП.

Следует учитывать, что стремление к достижению уровня HbA_1c< 7% связано с риском развития гипогликемии, особенно, у пациентов сIтипом диабета. Этому способствуют две причины: (1) сниженный клиренс инсулина и некоторых других сахаропонижающих препаратов и (2) сниженный глюконеогенез в почках. В норме примерно одна треть инсулина проходит деградацию в почках. Снижение глюконеогенеза уменьшает возможности организма противостоять индуцированным инсулином гипогликемиям. В результате пациенты с выраженной ХБП в 5 раз чаще страдают от тяжелых эпизодов гипогликемии. То же относится к пероральным сахаропонижающим препаратам, выводимыми в основном, почками: препараты сульфонилмочевины первого поколения. Пациентам на диализе не требуется коррекция обычных доз для препаратов сульфонилмочевины второго поколения, эксенатида, репаглинида. Не рекомендуется также назначать диализным пациентам бигуаниды (метформин), акарбозу и натеглинид.