- •Гемодиализ при хронической почечной недостаточности
- •Модальности гемодиализа.
- •Уремические токсины и диализные мембраны
- •Показания к гемодиализу
- •Доза диализа
- •Дизэквилибриум
- •Время забора образца крови после диализа и выровненныйeKt/V
- •Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа
- •Целевая доза диализа
- •Частота проведения диализа и длительность сеансов
- •Осложнения во время гемодиализа
- •Гипотония
- •Аритмии
- •Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс
- •Легочная эмболия
- •Церебральные осложнения
- •Осложнения антикоагуляции
- •Осложнения, связанные с оборудованием
- •Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения
- •Оборудование для гемодиализа
- •Контур крови
- •Монитор артериального давления (перед насосом)
- •Монитор венозного давления (после диализатора)
- •Кровопроводящие магистрали
- •Насос по крови
- •Гепариновый насос
- •Воздушный детектор
- •Зажимы на магистрали
- •Контур диализирующей жидкости
- •Нагревание диализата
- •Деаэрация диализирующего раствора
- •Пропорционирование диализирующего раствора
- •Мониторинг контура диализирующего раствора
- •Проводимость
- •Давление в диализирующем растворе и контроль ультрафильтрации
- •Датчик утечки крови
- •Дезинфекция и промывка контура диализирующей жидкости
- •Вода для гемодиализа
- •Диализирующий раствор
- •Глюкоза в диализирующем растворе
- •Индивидуализация диализирующего раствора
- •Температура
- •Механизмы накопления тепла во время сеанса гемодиализа
- •Эффект охлаждения диализирующего раствора на внутридиализную гипотонию и сердечную функцию
- •Потенциальные негативные эффекты холодного диализирующего раствора
- •Другие возможные преимущества охлаждения диализирующего раствора
- •Практические рекомендации
- •Уровень бикарбоната
- •Вариабельность суточной продукции кислот
- •Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови
- •Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе
- •Артериальная гипертензия и уровень натрия в диализирующем растворе
- •Баланс натрия и артериальное давление на гемодиализе
- •Антикоагуляция для гд
- •Гемостаз
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- •Диализ при высоком риске кровотечения
- •Значение остаточной функции почек при гемодиализе
- •Сосудистый доступ для гемодиализа
- •Подготовка сосудистого доступа
- •Планирование сосудистого доступа
- •Предоперационная подготовка
- •Тактика создания доступа
- •Вторичный сосудистый доступ
- •Использование и мониторирование сосудистого доступа
- •Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов
- •Диагностика и лечение обструкции центральных вен
- •Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности
- •Центральный венозный катетер
- •Осложнения центральных венозных катетеров
- •Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа
- •Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов
- •Уровень кальция в диализирующем растворе
- •Кальцифилаксия у пациентов на диализе
- •Контроль уровня фосфатов у пациентов на гемодиализе
- •Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры)
- •Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.
- •Узи паращитовидных желез
- •Сцинтиграфия паращитовидных желез
- •Компьютерная томография и ямр-томография
- •Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве.
- •Кожная патология у пациентов на гд
- •Порфирия кожи
- •Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [куа] (ранее - Кальцифилаксия)
- •Гиперкалиемия
- •Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ссп) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины
- •Гипертензия
- •Дизлипидемия
- •Физическая активность и отказ от курения
- •Ожирение
- •Нарушения костно-минерального обмена
- •Гипергомоцистеинемия
- •Оксидативный стресс и воспаление
- •Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализе
Тактика создания доступа
Сосудистый доступ должен обеспечивать достаточный кровоток для проведения адекватного диализа.
Сосудистый доступ должен функционировать возможно более длительное время, поскольку число возможных к использованию сосудов ограничено.
Эти два положения определяют выбор оптимального сосудистого доступа у каждого пациента. Известно, что для сохранения артерио-венозной фистулы (АВФ) требуется в среднем 0,2 вмешательства на пациента в год, тогда как для поддержания функционирования протеза приходится 1 вмешательство в год. Функциональная выживаемость фистулы через 1 и 2 года составляет 90% и 85%, а протеза – 60% и 40%, соответственно.
АВФ между a.radialisиv.cephalicaна запястье – первый выбор для создания доступа. Хорошо созревшая, она может функционировать годы при минимуме осложнений, ревизий и вмешательств. Ранние тромбозы и замедленное/неполное созревание – главные проблемы этого варианта АВФ, они зависят от возраста пациента, наличия сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. Частота ранней несостоятельности варьирует от 5 до 30%. Частота тромбозов (0,2 /пациента в год) и инфекций (2%) – низка. Если в области запястья не удается создать эффективно функционирующую фистулу,a.radialisиv.cephalicaмогут быть соединены проксимальнее вплоть до локтя. Очень тонкие и измененные сосуды на предплечье могут потребовать создания фистулы в локтевой ямке и проксимальнее на плече. Такие фистулы (брахио-кубитальные, брахио-цефальные и брахио-базильные) часто обеспечивают высокий кровоток и удобны для высоко-эффективного и высокопоточного диализа. Частота тромбозов и инфекционных осложнений низка. Главным недостатком этих фистул является риск дистальной гипоперфузии, ведущей к симптоматической ишемии конечности, и формирование сердечной недостаточности (перегрузка объемом), особенно, у пациентов с коронарной недостаточностью.
Длительному эффективному функционированию фистулы способствует предоперационная оценка сосудов, периоперационная вазодилятация и постоперационный мониторинг созревания. В первый и седьмой день после операции показано измерение кровотока по АВФ при помощи Допплер-сонографии. Фистулы с кровотоком менее 400 мл/мин никогда не созревают в большинстве случаев. Увеличение кровотока по вене после операции с усилением касательного напряжения вдоль стенки сосуда инициирует адаптацию (ремоделирование) сосуда, приводящую к вазодилятации с дальнейшим увеличением кровотока. Отсутствие адаптивных изменений обычно является следствием значимых стенозов или малого кровотока по артерии. Диагностическая ангиография или УЗИ показаны при замедленном созревании фистулы. Возможны чрескожные вмешательства, а при отсутствии результата следует рассматривать потребность в хирургической ревизии. Использование непенетрирующих сосудистых зажимов при создании сосудистого анастамоза вызывают меньшее повреждение эндотелия и уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток медии сосуда, которая ведет к гиперплазии интимы.
Среди характеристик пациента, которые могут оказать влияние на судьбу фистулы, можно назвать возраст, который, однако, существенно повышает риск несостоятельности фистулы только в сочетании с диабетом. Обычно женщины имеют меньший диаметр сосудов в сравнении с мужчинами, и фистулы у них созревают хуже. Во всем мире и в России происходит смещение причин тХПН в сторону диабета и артериальной гипертензии и атеросклероза. Эти патологии оказывают дополнительное неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку и не только затрудняют создание фистул, но и увеличивают риск симптоматической ишемии конечности (7 эпизодов у пациентов с диабетом v. 0,6 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов без диабета). Если уровень гомоцистеина не оказывает влияния на прогноз функционирования сосудистого доступа, то дислипопротеинемия и повышенный уровень СРБ неблагоприятно сказываются на судьбе фистулы. Терапия антагонистами кальция, бета-блокаторами, аспирином и ингибиторами АПФ связана с лучшими исходами для сосудистого доступа.
Среди параметров, не связанных с характеристиками пациента, неблагоприятное влияние на прогноз функционирования фистулы оказывает позднее начало лечения и старт диализа с катетера в качестве сосудистого доступа. Опыт хирурга в создании доступа в ряде наблюдений оказывался ключевым фактором в судьбе фистулы. Идеальным для диализного центра является привлечение к созданию фистул сосудистого хирурга, работающего в интенсивно функционирующем и хорошо оснащенном отделении сосудистой хирургии, но если такого отделения в составе учреждения, где работает диализный центр, нет, преимущество следует отдать постоянному сотрудничеству с действующим хирургом собственного учреждения, но не внешнему консультанту, пусть и высококвалифицированному.