15. Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ссп) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины

Причиной смерти половины диализных пациентов является сердечно-сосудистая патология, существовавшая до диализа или развившаяся в ходе диализного лечения. За 2,2 года наблюдения в исследовании DMMSновые случаи острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, инсультов и заболеваний периферических сосудов отмечены у 10%, 13%, 2% и 14% пациентов, соответственно. И хотя хорошо известно, что частота эта многократно выше, чем в общей популяции, пациенты с ХБП-5 несравненно реже получают важное для них лечение, например, частота летальных исходов в течение года после инфаркта миокарда – 60% - в 3 раза выше, чем в общей популяции. Повышенная частота сердечно-сосудистой патологии у диализных пациентов только отчасти объясняется широкой распространенностью традиционных факторов риска – гипертензии, диабета, дизлипидемии, курения, ожирения и низкой физической активности. Дополнительный риск вносят нетрадиционные факторы: гипергомоцистеинемия, анемия, нарушения кальций-фосфорного метаболизма, воспаление, оксидативный стресс, белково-энергетическая недостаточность, повышенный уровень липопротеина(а). Многие вмешательства в течение упомянутых выше синдромов и состояний представляются теоретически обоснованными, но не все они получили к настоящему времени убедительные практические подтверждения. Учитывая сложные взаимодействия в патогенезе этих синдромов, частую полипрагмазию у диализных пациентов и – нередко – ограниченные ресурсы в их лечении, целесообразно сконцентрировать усилия на направлениях достижения обоснованных целей.

1. Гипертензия

Не существует рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), оценивающих эффект понижения АД у диализных пациентов на значимые («твердые») исходы (конечные точки), такие как выживаемость. Хотя обсервационные когортные исследования связывают гипертензию с повышенным риском смерти, другие наблюдения отмечают отсутствие или минимальное повышение риска. Указывается также на связь низкого систолического и диастолического АД с высокой летальностью. Этот кажущийся парадокс часто обозначают понятием «обратная эпидемиология» (по отношению к общей популяции, где гипертензия однозначно прямо связана с повышенной летальностью); отражает он, по-видимому, высокую распространенность кардиомиопатии, ведущей к гипотонии и, вероятно – независимо от гипотонии – к высокому риску смерти. Более значимым предиктором смерти у диализных пациентов другие исследования называют высокое пульсовое давление. Действующие рекомендации K/DOQI(2006) целевым давлением до и после сеанса диализа определяют <140/90 мм Hg и <130/80 мм Hg, соответственно. Близкую цель (140/90 мм Hg) устанавливают Австралийские рекомендации (CARI, 2006). И те и другие базируются, в основном, на экстраполяции данных исследований среди пациентов с умеренной почечной недостаточностью или без нее (MDRD,HOT) или на обсервационных исследованиях, продемонстрировавших, что в диализной популяции АД < 140/90 мм Hg минимизировало частоту гипертрофии левого желудочка и смерти. Опубликовано только 2 РКИ, изучавших применение гипотензивных препаратов у диализных пациентов. В двухлетнем исследовании (FOSIDIAL) у 397 пациентов старше 50 лет с признаками гипертрофии ЛЖ применение фозиноприла в сравнении с плацебо не снизило частоту сердечно-сосудистых событий (ССС). Последующий реанализ данных расставил по значимости предикторы ССС: сердечно-сосудистая патология в анамнезе, С-реактивный белок, ИМЛЖ, диабет и возраст. Модель структурного равенства выявила непрямые связи ССС: курение, низкий уровеньHDL, женский пол и низкий Kt/V.

По-видимому, независимо от антигипертензивной активности некоторые гипотензивные препараты обладают антиоксидантными свойствами: блокаторы рецепторов ангиотензина, некоторые анатагонисты кальция (амлодипин), карведилол. Однако РКИ, подтверждающие эффект коррекции оксидативного стресса на исходы лечения («твердые» конечные точки), отсутствуют. Стоит отметить, что в двух исследованиях применение витамина Е и ацетилцистеина у пациентов на гемодиализе снижало частоту ССС, но не влияло на общую летальность.

Единственным опубликованным (ко времени подготовки настоящего обзора) РКИ, в котором в пользу применения гипотензивных препаратов у пациентов на диализе свидетельствовало улучшение конечных результатов, является исследование с карведилолом, использование которого у диализных пациентов с сердечной недостаточностью (фракция выброса < 35%) приводило к снижению сердечно-сосудистой летальности в 3 раза и общей летальности и госпитализаций наполовину в сравнении с группой плацебо. Никакие другие гипотензивные вмешательства (включая оптимизацию потребления соли и воды) не были исследованы в контролируемых исследованиях у диализных пациентов.