Дизэквилибриум
Детальный анализ кинетики мочевины показал, что однопуловая модель не способна точно объяснить изменения концентрации мочевины во время и после диализа: в ходе диализа ее концентрация снижается быстрее, чем предсказывает модель, а после диализа наблюдается некоторое быстрое повышение концентрации мочевины в крови. Оба этих явления объясняются нарушением равновесия между жидкостными секторами тела, вызванным сеансом диализа, обозначаемым термином дизэквилибриум. Это состояние временного неравенства концентраций растворенного вещества между секторами тела объясняется ограниченной скоростью его перемещения через границы сред на период быстрого выведения растворенного вещества в ходе сеанса диализа из сосудистого русла – жидкостного сектора, непосредственно контактирующего с диализной мембраной. Интерстициальная жидкость и внутриклеточная жидкость представляют собой удаленные сектора тела, где секвестрируется некоторое количество растворенного вещества, создавая неизбежное для прерывистого диализа ограничение в скорости удаления растворенных веществ, особенно – с большей молекулярной массой, чем у мочевины. Это ограничение не позволяет (выше определенных пределов) увеличивать эффективность диализа за счет его интенсивности (K/V) без изменения частоты и кратности сеансов.
Дизэквилибриум, таким образом, имеет два источника:
связанный с ограничением диффузии между секторами тела и
связанный с неравномерностью кровотока по различным органам и тканям
Первый связан с ограниченной скоростью транспорта растворенного вещества из внутриклеточного сектора во внеклеточный и затем – в кровяной сектор. По окончании диализа выравнивание концентраций (за счет перемещения в кровь – и, соответственно, увеличения концентрации в крови) происходит за 10-60 минут. Это явление обозначается термином рикошет (отскок – rebound). Второй источник дизэквилибриума и компонент рикошета – неравномерность кровотока по тканям: проход крови по малому кругу кровообращения занимает от 10 до 15 секунд, а по самым медленным секторам кровотока – до нескольких минут. Сердечная недостаточность и гипотония могут дополнительно замедлить выравнивание. Кроме того, в первые секунды после окончания диализа в зоне забора крови у артериальной иглы может оказаться кровь, существенно разбавленная кровью, только что прошедшей диализный контур (с низким содержанием диализируемого вещества) – из-за возможной рециркуляции по сосудистому доступу.
Рисунок 3. Эффекты двухпулового распределения мочевины: А. Отклонения концентрации мочевины от предсказания однопуловой модели. Б. Структура отскока (рикошета) мочевины
Время забора образца крови после диализа и выровненныйeKt/V
Описанное явление рикошета предъявляет важные требования к временной точке забора крови после диализа для целей оценки эффективности диализа.
Наиболее корректное время забора крови после диализа для расчета однопулового spKt/V– точка В (Рисунок 3), когда разрешилась рециркуляция по сосудистому доступу. На практике после истечения назначенного времени диализа на минимально возможные значения выставляют ультрафильтрацию, кровоток и поток диализата и через 10-15 секунд останавливают насос по крови и берут пробу крови из артериальной иглы. Тем самым, практически останавливается диализ, а рециркуляция по сосудистому доступу разрешается.
Для полного разрешения дизэквилибриума (и прямого расчета выровненного eKt/V) идеально было бы брать пробу крови через 30 минут после завершения сеанса, однако, это вынудит пациентов значительное время ожидать этой пробы, сохраняя пунктированной фистулу. Кроме того, у части пациентов за 30 минут полного выравнивания концентраций все равно не произойдет. В качестве альтернативы были разработаны способы пересчетаspKt/VвeKt/V, наиболее общепризнанным из которых является следующий:
eKt/V = spKt/V - (0,6 (spKt/V)/t) + 0.03 (9)
где t– время сеанса (в часах)
Из формулы видно, что выровненный Kt/Vуменьшается в сравнении с однопуловым тем больше, чем короче время диализа и выше его интенсивность (K/V).