- •Гемодиализ при хронической почечной недостаточности
- •Модальности гемодиализа.
- •Уремические токсины и диализные мембраны
- •Показания к гемодиализу
- •Доза диализа
- •Дизэквилибриум
- •Время забора образца крови после диализа и выровненныйeKt/V
- •Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа
- •Целевая доза диализа
- •Частота проведения диализа и длительность сеансов
- •Осложнения во время гемодиализа
- •Гипотония
- •Аритмии
- •Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс
- •Легочная эмболия
- •Церебральные осложнения
- •Осложнения антикоагуляции
- •Осложнения, связанные с оборудованием
- •Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения
- •Оборудование для гемодиализа
- •Контур крови
- •Монитор артериального давления (перед насосом)
- •Монитор венозного давления (после диализатора)
- •Кровопроводящие магистрали
- •Насос по крови
- •Гепариновый насос
- •Воздушный детектор
- •Зажимы на магистрали
- •Контур диализирующей жидкости
- •Нагревание диализата
- •Деаэрация диализирующего раствора
- •Пропорционирование диализирующего раствора
- •Мониторинг контура диализирующего раствора
- •Проводимость
- •Давление в диализирующем растворе и контроль ультрафильтрации
- •Датчик утечки крови
- •Дезинфекция и промывка контура диализирующей жидкости
- •Вода для гемодиализа
- •Диализирующий раствор
- •Глюкоза в диализирующем растворе
- •Индивидуализация диализирующего раствора
- •Температура
- •Механизмы накопления тепла во время сеанса гемодиализа
- •Эффект охлаждения диализирующего раствора на внутридиализную гипотонию и сердечную функцию
- •Потенциальные негативные эффекты холодного диализирующего раствора
- •Другие возможные преимущества охлаждения диализирующего раствора
- •Практические рекомендации
- •Уровень бикарбоната
- •Вариабельность суточной продукции кислот
- •Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови
- •Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе
- •Артериальная гипертензия и уровень натрия в диализирующем растворе
- •Баланс натрия и артериальное давление на гемодиализе
- •Антикоагуляция для гд
- •Гемостаз
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- •Диализ при высоком риске кровотечения
- •Значение остаточной функции почек при гемодиализе
- •Сосудистый доступ для гемодиализа
- •Подготовка сосудистого доступа
- •Планирование сосудистого доступа
- •Предоперационная подготовка
- •Тактика создания доступа
- •Вторичный сосудистый доступ
- •Использование и мониторирование сосудистого доступа
- •Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов
- •Диагностика и лечение обструкции центральных вен
- •Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности
- •Центральный венозный катетер
- •Осложнения центральных венозных катетеров
- •Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа
- •Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов
- •Уровень кальция в диализирующем растворе
- •Кальцифилаксия у пациентов на диализе
- •Контроль уровня фосфатов у пациентов на гемодиализе
- •Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры)
- •Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.
- •Узи паращитовидных желез
- •Сцинтиграфия паращитовидных желез
- •Компьютерная томография и ямр-томография
- •Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве.
- •Кожная патология у пациентов на гд
- •Порфирия кожи
- •Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [куа] (ранее - Кальцифилаксия)
- •Гиперкалиемия
- •Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ссп) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины
- •Гипертензия
- •Дизлипидемия
- •Физическая активность и отказ от курения
- •Ожирение
- •Нарушения костно-минерального обмена
- •Гипергомоцистеинемия
- •Оксидативный стресс и воспаление
- •Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализе
Аритмии
Частота выявления аритмий, в том числе, желудочковых экстрасистол, во время сеанса диализа доходит до 50%. Обычно эти нарушения бессимптомны и проходят после завершения сеанса диализа. Мерцательная аритмия – наиболее частая стойкая аритмия у пациентов на диализе, особенно при наличии диастолической дисфункции и дефиците сосудистого объема. Часто мерцательная аритмия спонтанно проходит через несколько часов после сеанса, однако у пациентов с симптоматикой может потребоваться использование амиодарона или бета-блокаторов для контроля частоты сердечных сокращений. Кроме изменений в объеме сосудистого русла и перфузионного давления в коронарных сосудах причинами аритмий могут стать электролитные изменения. В ходе сеанса гемодиализа удаляется калий, а баланс кальция и магния может быть как положительным, так и отрицательным в зависимости от концентраций CaиMgи бикарбонатов в диализате. Профилирование калия (со снижающимся градиентом в ходе сеанса) снижает частоту как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, но в большинстве современных гемодиализных аппаратов не реализовано.
Хотя в ходе сеанса диализа насыщение крови кислородом может снижаться на 25%, на симптоматике это не отражается, если у пациента нет очень тяжелой сердечной или легочной патологии.
Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс
Дифференциальный диагноз внезапного резкого падения давления в ходе сеанса гемодиализа следует проводить между следующими состояниями:
дефицит внутрисосудистого объема
инфаркт миокарда, аритмия, тампонада перикарда
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
сепсис
воздушная эмболия
псевдоэмболия из-за индуцированной гепарином тромбоцитопении IIтипа
реакции на материалы экстракорпорального контура, связанные с освобождением брадикинина и других медиаторов.
В течение многих лет известно, что у некоторых пациентов может развиваться острая анафилактоидная реакция при подключении к экстракорпоральному контуру. Пациентов беспокоили зуд, тяжесть в груди, ангионевротический отек горла и гортани, онемение губ и пальцев рук и ног, тревогу, падение или подъем артериального давления. Первоначально этот комплекс обозначался как «синдром первого использования диализатора». В последующем, однако, подобные реакции зафиксированы и при повторном использовании диализаторов, поскольку связаны могут быть не только с контактом с диализной мембраной (которая после первого использования покрывается слоем белков и сама по себе становится нереактогенной), но и другими стимулами: выработкой антител IgEк стерилизанту оксиду этилена, реакцией на материалы корпуса и крышек диализатора. Обычно эти реакции развиваются при недостаточно тщательной отмывке экстракорпорального контура перед подключением к пациенту. Реакции на остатки оксида этилена можно исключить использованием диализаторов, стерилизованных паром или излучением.
Очень редко встречаются аллергические реакции на гепарин, представляющий собой сульфатированные полисахаридные цепи, отщепляемых от белковой молекулы нативного гепарина – протеогликана, синтезируемого в тучных клетках. Наиболее богаты гепарином ткани легких, печени, кишечника; эти коров и свиней используются для производства стандартного фармакологического препарата. В 2008 году описаны тяжелые (в том числе, со смертельными исходами) реакции на гепарин, связанные с внесением в субстрат для производства гепарина другого сульфатированного полисахарида – хондроитин-сульфата, происходящего из хрящей.
При прохождении крови по экстракорпоральному контуру происходит активация лейкоцитов, макрофагов, тромбоцитов, комплимента и коагуляционного каскада. Активация контактного коагуляционного каскада ведет к образованию брадикинина и может привести к тяжелой гипотонии, отчасти опосредованной генерацией оксида азота. Некоторые мембраны с высоким отрицательным зарядом на поверхности (полиакрилонитрил – AN-69) характеризовались повышенным образованием брадикинина в сравнении с другими мембранами. Эффект усиливался на фоне терапии ингибиторами АПФ из-за уменьшения деградации брадикинина при блокаде АПФ. Образование брадикинина может усилиться из-за антикоагуляции гепарином. Поскольку образование брадикинина усиливается в кислой среде, заполнение экстракорпорального контура изо-осмолярным раствором бикарбоната натрия ослабляло его эффекты. Последующие генерации полиакрилонитриловых мембран обладают меньшим поверхностным зарядом, и активация брадикинина на них ослаблена, но подобный эффект у части пациентов может развиваться на любых отрицательно заряженных мембранах; таковыми являются большая часть синтетических мембран, тогда как полисинтетические мембраны заряжены положительно и не обладают брадикининовыми эффектами.