8. Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения

Ошибки в работе системы пропорционирования, обеспечивающей правильное смешивание воды с бикарбонатным и с кислотным концентратами, могут приводить к неправильному составу диализирующего раствора. Например, не все аппараты имеют контроль рН для проверки дозирования бикарбоната. Его дефицит, не сказываясь существенно на проводимости конечного раствора, может привести к существенному метаболическому ацидозу; избыток бикарбоната ведет пациентов к метаболическому алкалозу с развитием зуда, слабости, тошноты и рвоты, головной боли и симптомов гипоксии.

Нарушения в работе системы разведения кислотного концентрата могут привести к гипернатриемии с внутриклеточной дегидратацией, характеризующейся жаждой, головной болью, чувством приливов, слабостью, спутанностью сознания, центральными судорогами и даже комой; резкая гипонатриемия может привести к гемолизу, судорогам в ногах и отеку головного мозга.

При очень высокой минерализации водопроводной воды система очистки может не обеспечить достаточное снижение уровней кальция и магния, развивается синдром жесткой воды: тошнота и рвота, боли в животе и головные бои, спутанность сознания и даже центральные судороги. Редко развивается панкреатит.

Важнейшие загрязнения следовыми элементами рассмотрены в разделе «Вода для диализа».

Высокое содержание хлора/хлорамина в водопроводной воде при неудовлетворительном состоянии угольного фильтра может привести к гемолизу. Желательно измерять уровень остаточного хлора/хлорамина в воде после прохождения угольного фильтра на ежедневной основе. В сельскохозяйственных районах возможны пиковые поступления в источники водопроводной воды нитратов. При очень высокой концентрации в исходной воде деионизации и одной ступени реверсивного осмоса может не хватить для снижения нитратов до безопасного уровня. Нитраты способны вызвать метгемоглобинобразование и гемолиз.

6. Оборудование для гемодиализа

Простая с точки зрения физики процедура переноса воды и растворенных веществ по градиентам концентраций и давления через полупроницаемую мембрану между прокачиваемыми насосами кровью и диализирующей жидкостью на практике реализуется в довольно сложном оборудовании, объединяющем в себе системы детекторов и контроллеров давления, потока, температуры и проводимости, а также мониторов, отражающих ход процесса и других устройств безопасности для обеспечения надежного лечения. Интегрированная система позволяет оператору управлять потоками крови и диализата, а также важными комплексными характеристиками процесса, таким как ультрафильтрация, адекватность диализа, состав диализирующего раствора и давления в контурах аппарата. Хотя технологический прогресс последних десятилетий сделал процесс диализа относительно простым для нефролога, он не изменил одну из основных догм медицины: не навреди. Существенное изменение состава пациентов на диализе за последние годы с ростом доли лиц старшего возраста, пациентов с диабетом и сердечно-сосудистой патологией поставило перед технологией диализа сложные задачи. Поэтому для практикующего нефролога исключительно важно знать и понимать терминологию, значение и возможности управления основными операционными процессами в гемодиализных аппаратах.

Целая система «тревог» встроена в аппараты для того, чтобы сигнализировать (визуально и звуковыми сигналами) об угрожающих или произошедших нарушениях функционирования системы. Тревоги никогда не должны восприниматься облегченно, и отключение тревог является, безусловно, неприемлемой практикой. Диапазон тревог должен всегда быть установлен на предусмотренный производителем уровень по умолчанию, и оператор не должен менять этот диапазон, особенно – в ходе лечения. Все тревоги по контуру крови (воздушный детектор, датчики венозного и артериального и трансмембранного давления, утечки крови, механическое препятствие вращению насоса крови) должны автоматически останавливать насос по крови, пережимать линию венозного возврата и останавливать ультрафильтрацию (УФ), изолируя тем самым пациента от аппарата. Это, однако, не исправляет автоматически операционные характеристики, вызвавшие тревогу. Подготовленный сестринский персонал, предпринимающий осознанные активные (и интерактивные) действия всегда является конечным звеном в обеспечении безопасности.