Узи паращитовидных желез
УЗИпаращитовидных желез является наиболее доступным методом визуализации, позволяющим получить большое количество информации для принятия решения о тактике вмешательства. Как и при всех вариантах визуализации, при УЗИ неизмененные паращитовидные железы определить крайне сложно: они почти не отличаются от окружающей ткани щитовидной железы. Лучше видны аденомы с с неоднородностью структуры и кистозными изменениями. Чувствительность метода составляет 70-80%. Результат в большой мере зависит от опыта исполнителя, размеров желез и особенностей расположения желез (при атипичных вариантах вероятность выявления значительно снижается). С помощью УЗИ можно определить количество увеличенных паращитовидных желез, их линейные размеры и расчетный объем (ориентировочная масса железы). По данным морфологических исследований, полученным в ходе паратиреоидэктомий, большие линейные размеры (более 1 см в любой из плоскостей) и большой объем железы (более 0,5 см3) с высокой вероятностью сочетаются с моноклональным ростом. В таком случае требуется выполнение паратиреоидэктомии. Так же вероятность узлового роста и необходимости оперативного вмешательства увеличивает неоднородность структуры желез.
Формула для расчета объема ПЩЖ
С применением доплерографии можно ориентировочно оценить кровоснабжение железы, которое косвенно отражает ее функцию и пролиферативные процессы. Группой ученых из Японии под руководством Onoda была установлена связь между интенсивностью кровотока в железе по данным доплерографии с вероятным типом морфологических изменений в железе. При этом с увеличением интенсивности кровоснабжения значительно увеличивается вероятность моноклонального роста.
Наконец, под контролем УЗИ возможно выполнение локальных инъекционных вмешательств в области паращитовидных желез.
Существуют два типа инъекционных вмешательств: абляция железы с помощью введения этанола, и местное введение препаратов активной формы витамина D. Оба вида манипуляций выполняются при наличии выраженного гиперпаратиреоза (ПТГ более 400 мкг/л) с преимущественным изменением одной или двух желез. При увеличении размеров более двух желез и увеличении иПТГ сыворотки крови более 1500 мкг/л прогноз эффективности манипуляции резко ухудшается, по-видимому, в связи с высоким риском значимого поражения остальных желез. В таких случаях предпочтительно выполнение паратиреоидэктомии.
Сцинтиграфия паращитовидных желез
Данный метод исследования является наиболее чувствительным в отношении выявления гиперфункционирующих желез и, в большей степени, аденом. Метод основан на применении радиоизотопного препарата, тропного к тканям с высокой метаболической и пролиферативной активностью, в частности к опухолям, – технитрила (в англоязычной литературе – sesta-MIBI). Данный метод имеет две разновидности – одноэтапное и двухэтапное субстракционное исследование.
При одноэтапном исследовании паращитовидных желез с подозрением на аденому выделяют 2 фазы исследования по отношению к введению препарата. В раннюю фазу (через 30 минут после введения технитрила) отмечается накопление препарата в ткани как щитовидных, так и паращитовидных желез. В позднюю фазу (через 2 часа) определяется преимущественное накопление препарата в области гиперфункционирующих паращитовидных желез. Нужно отметить, что технитрил не обладает тропностью именно к ткани паращитовидных желез, и участки накопления могут так же определяться при гиперфункционирующих узлах и опухолях щитовидных желез, а так же существует вероятность выявления опухолей и метастазов другого происхождения.
Более точным методом радиоизотопного исследования является двухэтапный. При нем не менее чем за 4 часа до исследования с технитрилом выполняется исследование с пертехнетатом, высоко тропным к ткани щитовидной железы (1 этап). Затем, после выведения пертехнетата, выполняется исследование с технитрилом, описанное выше (2 этап). Далее, с помощью компьютера производится субстракция (вычитание) из изображений второго этапа (как в раннюю, так и позднюю фазы) изображений первого этапа после предварительного выравнивания интенсивности изображений. Такая техника позволяет отдифференцировать участки накопления технитрила вследствие изменения щитовидных желез и значительно увеличивает контрастность изображения паращитовидных желез. Чувствительность данного метода в отношении выявления аденом паращитовидных желез очень высока и достигает 95%.
Рисунок 7. Визуализация гиперфункционирующих паращитовидных железы по данным субстракционной сцинтиграфии (показано оперативное вмешательство)
Очень важным положительным моментом сцинтиграфии является возможность определения атипично расположенных паращитовидных желез, что встречается довольно часто. Получение такой информации может быть определяющим в отношении тактики лечения. С целью исключения аденом паращитовидных желез с атипичной локализацией, сцинтиграфия выполняется с захватом верхней части грудной клетки, так как наиболее характерными зонами атипичной локализации являются загрудинная область и заднее средостение.