4. Диализ при высоком риске кровотечения

В случае высокого риска кровотечения при необходимости диализ может быть проведен без гепарина. На базе описанных серий использования такого подхода в Европейских Рекомендациях по наилучшей диализной практике сформулированы требования к безгепариновому диализу, позволяющие снизить риск значительного тромбирования экстракорпорального контура до 20%:

• промывка контура физраствором (100-300 мл) каждые 30 минут; если это мероприятие и не препятствует (возможно) тромбированию, оно, по крайней мере, позволяет выявить начальное тромбирование;

• абсолютное удаление воздуха из всего экстракорпорального контура, в том числе, и из воздушной ловушки;

• высокая скорость кровотока и короткие сеансы (2,5-3 часа)

• смена диализатора и магистралей при подозрении на тромбирование

• выбор менее тромбогенных мембран

Региональная антикоагуляция цитратомсправедливо считается самой сложной методикой. Дефицит ионизированного кальция только в экстракорпоральном контуре ингибирует коагуляционный каскад и препятствует тромбообразованию в контуре, не влияя на свертываемость в интракорпоральном кровотоке. Для региональной гепаринизации используется одновременное введение цитрата натрия в артериальную магистраль в концентрации 132 ммоль/л (34 г цитрата натрия на 1 л – 3,4%) и хлорид кальция венозную магистраль в концентрации 300 ммоль/л (50 мл 10% хлорида кальция в 100 мл физраствора - 3,33%). В артериальную магистраль вводится цитрат натрия со скоростью 270 мл/час, что при кровотоке в 200 мл/мин соответствует введению 3 ммолей цитрата в 1 литр крови и достаточно для связывания кальция (и магния) в поступающей в контур крови. Одновременно начинают инфузию кальция хлорида в венозную магистраль со скоростью 30 мл/час (0,75 ммолей кальция на литр крови, возвращающейся в общий кровоток). Проверяя в ходе диализа уровень кальция (каждые 30 мин) и свертываемость (АЧТВ или АСТ-тест) из артериальной магистрали, корректируют скорость введения цитрата и кальция, поддерживая нормальные уровни кальция и увеличенные на 100% АЧТВ и АСТ. Введение растворов прекращают в момент окончания сеанса одновременно. Диализ проводят на безкальциевом (и безмагниевом) диализирующем растворе. Некоторые аспекты цитратной антикоагуляции требуют видоизменения режима диализа. (1) Цитрат метаболизируется в печени до бикарбоната, поэтому для избежания метаболического алкалоза снижают уровень бикарбонатов в диализирующем растворе на 4-6 ммоль/л по отношению к назначенному ранее. (2) Введение цитрата натрия (9 мЭкв натрия на литр крови) может привести к гипернатриемии, поэтому уровень натрия в диализирующем растворе снижают до 136 ммоль/л. Развитие алкалоза обычно не представляет особой проблемы, поскольку цитратная антикоагуляция используется только несколько часов в неделю; кроме того, значительная часть цитрат-кальциевого комплекса удаляется в диализаторе и не поступает пациенту.

Использовавшаяся ранее региональная гепаринизацияс нейтрализацией гепарина протамином на выходе из экстракорпорального контура в настоящее время не рекомендуется, поскольку протамин быстрее исчезает из циркуляции, чем введенный гепарин, что создает предпосылки к явлению рикошета (повторная активация антикоагуляции после снижения уровня протамина). Кроме того, гепаринизация малыми дозами гепарина или безгепариновый диализ дают лучшие результаты.

Цитрат натрия в качестве антикоагулянта может использоваться и в уходе за катетером. В рандомизированном контролированном исследовании 4% цитрат натрия в качестве замка в катетер оказался столь же эффективным (оценка по частоте дисфункции катетера, определяемой как снижение кровотока в контуре < 250 мл/мин), как и гепарин (5000 ед/мл), не изменял частоту бактериемии и инфекции места выхода(2-3 случая на 1000 дней использования катетера), имея предпочтительный профиль возможных побочных эффектов.

В недавнем обзоре оценивалось значение варфарина в предотвращении тромбозов туннельных катетеров у гемодиализных пациентов. Минимальная доза в 1 мг/день была неэффективна. Титрация дозы до диапазона МНО (Международное Нормализованное Отношение) в 1,5-2,0; 1,8-2,5; 2,0-3,0 снижали частоту тромбозов у выбранных пациентов. Преимущество давало раннее начало терапии после установки катетера. Несмотря на свидетельства в пользу эффективности беспокойство вызывают вопросы безопасности. В исследованиях с катетерами не зарегистрировано тяжелых кровотечений при поддержании МНО в диапазоне 1,5-2,5, однако в исследованиях с использованием варфарина по другим показаниям (проходимость сосудистых протезов и сердечно-сосудистая патология) уровень МНО в 1,4-3,0 был связан с увеличением частоты тяжелых кровотечений. Поэтому свидетельства в пользу рутинного использования варфарина для предотвращения тромбозов туннельных катетеров у гемодиализных пациентов следует считать недостаточными, главным образом, из-за соображений безопасности. Если на индивидуальной основе принимается решение использовать варфарин, МНО следует поддерживать в диапазоне 1,5-2,5, особое внимание уделяя пациентам, применяющим параллельно антиагреганты.