12. Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов

Нарушения костно-минерального обмена при хронической болезни почек описаны в соответствующем разделе руководства. В данном разделе обсуждены некоторые относящиеся непосредственно к диализу аспекты данной проблемы.

1. Уровень кальция в диализирующем растворе

Рекомендуемый уровень кальция в диализате существенно изменялся в зависимости от накопленных знаний и доступности терапевтических воздействий. Исторически кальций-содержащие фосфат-биндеры, а затем активные формы витамина D3 были главными способами подавлять избыточную секрецию ПТГ. Эти средства контроля гиперпаратиреоза не исключали перегрузки кальцием, повышения произведения концентраций кальция и фосфора, что способствует эктопической кальцификации, повышению морбидности и летальности среди пациентов на ГД. Еще одним способом подавления ГПТ и источником перегрузки кальцием была высокая концентрация кальция в диализате (1,75 ммоль/л, или 3,5 мЭкв/л). В текущих рекомендацияхK/DOQIустановлен уровень кальция диализата в 1,25 ммоль/л (или 2,5 мЭкв/л), однако рекомендация эта основана, в основном, на мнении экспертов. Основным аргументом в пользу низкокальциевого диализа является возможность шире использовать кальций-содержащие фосфат-биндеры и активные формы витаминаD3. В то же время, исследования по балансу кальция указывают, что такой уровень кальция в диализате может привести к негативному балансу кальция в ходе сеанса, создавая повторяющиеся стимулы для секреции ПТГ. Кроме того, низкий уровень кальция в диализате может отрицательно повлиять на гемодинамическую стабильность даже у пациентов с нормальной сердечной функцией. Концентрация кальция в диализате в 3,0 ммоль/л (или 1,5 мЭкв/л), обеспечивающая близкий к нейтральному баланс кальция в ходе сеанса ГД, представляет, по-видимому, оптимальный компромисс между задачами защиты кости и снижения сердечно-сосудистого риска. В этом убеждают и скромные результаты при достижении целевых значений параметров костного обмена в соответствии с рекомендациямиK/DOQIпри использовании диализата с уровнем кальция в 1,25 ммоль/л. При смене уровня кальция в диализате с 1,25 на 1,5 ммоль/л происходит отчетливое снижение ПТГ уже в первый месяц, при этом средний уровень кальциемии не меняется, а частота гиперкальциемии не превышает 10%. Объяснением отсутствия смещения в сторону гиперкальциемии является, по-видимому, снижение ПТГ, которое сопровождается и снижением фосфатемии. Основанием для отказа от повышенного (1,5 ммоль/л) уровня кальция в диализате следует считать гиперкальциемию (> 2,6 ммоль/л), превышение произведения концентраций Са×Р величины 4,4 ммоль²/л²при уровне Са > 2,4 ммоль/л, кальцифилаксию в анамнезе и избыточное подавление паратгормона (< 100 пг/мл). Следует учитывать, что при гемодиафильтрации на баланс кальция влияет модальность ГДФ: конвекционные потери кальция в варианте предилюции выше, чем в варианте постдилюции, когда они ограничиваются повышением концентрации белка в результате ультрафильтрации, в результате чего баланс кальция при постдилюции не отличается от такового при стандартном ГД. Использовавшийся ранее уровень кальция в диализате в 1,75 ммоль/л (3,5 мЭкв/л) следует для абсолютного большинства пациентов считать необоснованным с точки зрения необходимости подавления гиперпаратиреоза и опасным с точки зрения развития кальцификации сосудов.