9. Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа

Инфекция артериовенозной фистулы обычно хорошо отвечает на соответствующие инфекционному агенту антибиотики, назначаемые перорально или внутривенно в зависимости от наличия лихорадки и/или бактериемии. Хирургическое вмешательство на фистуле требуется только при инфицированных тромбах, аневризмах или септических эмболах. Инфицирование сосудистого протеза происходит в 2-3 раза чаще, чем фистулы. Инфицирование протеза имеет обычно худший прогноз и требует хирургической ревизии и/или частичного или полного удаления протеза в дополнение к антибиотикотерапии, которая должна продолжаться не менее 2 недель. Попытки спасения протеза можно предпринять только в определенных обстоятельствах. Локализованный абсцесс требует вскрытия и дренирования при сохранении протеза. При более распространенных процессах (инфицированные тромбы, ложные аневризмы, инфекции подкожной клетчатки) требуется эксплантация инфицированного сегмента протеза с замещением новым участком. Однако такое частичное решение несет в себе риск генерализации инфекции, поэтому в более тяжелых случаях протез следует удалять целиком, оставляя в ране дренаж. Инфекция в области анастомоза является основанием для полного удаления протеза.

Инфекции, связанные с центральным венозным катетером, являются самыми частыми осложнениями у пациентов, получающих диализ через центральный катетер. Инфицирование центрального катетера – серьезное осложнение, требующее ранней диагностики и соответствующего лечения для предотвращения дальнейших осложнений. Диагноз может быть легким в случае обильной симптоматики (лихорадка, боли, инфекция места выхода и вдоль хода катетера и бактериемические эпизоды) или трудным в случает «немой» инфекции при росте бактерий на внутренней стенке катетера или при невыраженной реакции на инфекционный агент. В этих случаях только посев крови или тромбов из катетера может помочь диагностике. Улучшить результаты удается при посеве тромботических масс, удаленных из просвета катетера щеточкой. «Немую» контаминацию можно заподозрить при повторных фибрильных реакциях во время гемодиализа и высевании из крови Staph.aureus,Staph. epiderm, или других бактерий. При связанной с катетером септицемии обычно наблюдаются симптомы эндокардита, артрита, спондилоартрита или остеомиелита. Помогают в диагностике лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы, высокий уровень СРБ, прокальцитониновый тест.

Инфекции, связанные с катетером, следует рассматривать как тяжелые и потенциально угрожающие жизни состояния, профилактика которых является важнейшей задачей. Она основывается на строгих правилах асептики при обращении с катетером и использовании специфических повязок. Существуют свидетельства тому, что использование цитрата (5-10%) в качестве замка эффективно не только в качестве антикоагулянтного обеспечения, но и в предотвращении инфицирования. Показано, что местное использование мазей с антибиотиками понижает частоту бактериемии, но ценой этому может оказаться формирование резистентных штаммов бактерий. Весьма эффективным в предотвращении инфицирования оказалось использования катетеров, покрытых серебром. Особенно важны эти меры у пациентов с диабетом. Выявление среди всех диализных пациентов носителей (в носовой полости) метициллин-резистентных S. aureus(MRSA) требует безусловной эрадикации инфекции, эффективны спреи (биопарокс), антистафилококковые бактериофаги; эффективность местного применения мазей с антибиотиками может быть ограничено невозможностью обработать всю носовую полость.

Удаление катетера – мероприятие первой линии в лечении связанной с катетером инфекции. На ограниченное количество дней может быть оставлен только туннельный катетер (с муфтой) в случае внешней локализации инфекции. В этом случае следует устанавливать антимикробные замки и местные антибактериальные средства следует дополнить системным применением антибиотиков. Антибиотики назначаются, по меньшей мере, на 2 недели.

Положения настоящего раздела о сосудистом доступе основываются, в основном, на Европейских Рекомендациях по Наилучшей Клинической Практике. Однако в создании и использовании сосудистого доступа, а также в диагностике и лечении связанных с ним осложнений, огромное значение имеет опыт диализного центра. Поэтому идеально, чтобы в каждом диализном центре был разработаны свои протоколы процедур и лечебных мероприятий, связанных с сосудистым доступом – основанные на существующих рекомендациях и с учетом опыта и специфических условий функционирования центра.