3. Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа

В последнее десятилетие, когда стали широко доступны мощные диализаторы, стало окончательно ясно, что простое увеличение дозы диализа (в терминах Kt/V) выше некоторой величины не приводит более к улучшению выживаемости или других клинически значимых показателей (обозначаемых как «твердые конечные точки», качество жизни, например). Поэтому стремление точно измерить обеспеченную дозу диализа отошло на второй план, уступив место вниманию к проницаемости мембраны, продолжительности и кратности сеансов гемодиализа. Несомненным и твердо доказанным для трехкратного диализа в неделю является требование обеспечить минимально необходимую дозу для каждого пациента. Диапазон минимального значенияKtV, однако, в разных рекомендациях составляет отspKt/V=1,2 (что примерно соответствуетeKt/V=1,05) доeKt/V=1,2 (что примерно соответствуетspKt/V=1,4).

Тем не менее, отдельные аспекты измерения диализной дозы продолжают вызывать интерес.

Доля снижения мочевины (URR)– упрощенный способ измерения, для которого достаточно только двух значений мочевины до и после диализа – не учитывает вклад ультрафильтрации в очищение, поэтому минимально требуемое снижение мочевины за сеанс в 65% соответствует минимальномуKtVв 1,2 только при ультрафильтрации в 2-4% от сухого веса. Впрочем, этот «недоучет» конвекционного транспорта – в пользу пациента. Интерес к данному способу измерения дозы диализа сохраняется из-за его простоты и в рамках эпидемиологических исследованиях на американской популяции пациентов, поскольку информация об этом показателе регулярно собирается в США почти для всех пациентов на административном уровне. В Европейских рекомендациях по наилучшей диализной практике данный метод измерения обеспеченной дозы диализа не признается приемлемым.

Вклад остаточной клубочковой фильтрации в суммарный клиренс. Несмотря на многочисленные работы и предложенные способы сложения прерывистого диализного клиренса с непрерывным почечным общепризнанного метода так и не было создано. Одним из подходов является пересчет более эффективногонепрерывного клиренса в прерывистый эквивалент (с повышающим коэффициентом) в моделировании кинетики мочевины. Этот метод имеет более длительную историю, поскольку разрабатывался для стандартного трехразового режима диализа. Упрощенным его вариантом является коррекция числа минут между началом очередных сеансов: вместо фактических 3360 минут, проходящих (в среднем) между сеансами трехразового в неделю диализа в суммирующую формулу вводится 4000 минут (+19%); по мере увеличения кратности диализа этот повышающий коэффициент снижается: +13% для четырехразового, +9% - для пяти, +6% - для шести раз в неделю и +4% для ежедневного диализа. После такой коррекции времени непрерывного почечного клиренса Kt/V суммируются:

Kt/V=spKt/V+Kr×t_корр/V,

где spKt/V– измеренная доза за сеанс ГД,Kr– почечный клиренс в мл/мин,t_корр– скорректированное время между сеансами ГД в мин,V– объем распределения , мл

Следует учитывать, что целевое значение для суммарного Kt/V, рассчитанного подобным путем, для разной кратности сеансов диализа в неделю неодинаково, и величина в 1,2-1,3 относится только к трехразовому режиму диализа. Например, почечный клиренс (КФ) в 5 мл/мин для пациента средней массы тела добавляет в суммарныйKt/V0,5 единицы на сеанс, а КФ в 10 мл/мин сама по себе даетKt/Vв 1,2, что соответствует современным представлениям о пограничном уровне остаточной почечной функции, когда следует начинать диализ.

Обратный подход – пересчет прерывистого клиренса диализатора в непрерывный «почечный» эквивалент– был реализован в концепции дозы диализа, представляемой как «эквивалентный почечный клиренс мочевины» (equivalent renal urea clearance (EKR) или как стандартный Kt/V (stdKt/V). Суммарный (диализный и почечный) клиренс, эквивалентный непрерывному почечному, рассчитывается как скорость генерации мочевины, отнесенная к средне-временной концентрации мочевины за неделю в первом варианте и к среднепиковой (средней преддиализной за неделю) – во втором.

В пользу второго подхода говорит несомненное существование уремических токсинов, хуже, чем мочевина, диализируемых в ходе прерывистых сеансов и, соответственно, в меньшей степени снижающихся в междиализный интервал. Именно этот метод (расчета стандартного Kt/V) определен в Обновлении Рекомендаций по Адекватности Диализа 2006 годаK/DOQIкак оптимальный (на момент выхода Рекомендаций) как для учета остаточной функции почек в суммарном очищении, так и для определения минимально необходимойдозы диализа при более чем частомрежиме диализа(более трех раз в неделю).

Классический расчет стандартного диализа требует проведения сложных расчетов кинетического моделирования мочевины для определения скорости генерации мочевины (реализованных в специальном программном обеспечении). Тем не менее, и в нем содержатся существенные допущения, исключающие возможность точного расчета, особенно – при более частом (менее прерывистом) диализе. Поэтому оправданными считаются некоторые упрощения, позволяющие как рассчитать стандартный Kt/VаналитическиError: Reference source not found, так и оценить графически по номограммам.

stdKt/V=7×1440×[0,184×(nPCR−0,17)]/Co

где 7×1440 – количество минут в неделе, nPCR– стандартизованная скорость катаболизма белка (=стандартизованный белковый эквивалент выведения азота – стБВА), Со – среднепиковая концентрацияBUNперед сеансами диализа в данную неделю.

Помимо формального моделирования мочевины необходимый параметр – сБВА – могут дать и упрощенные формулы, разработанные отдельно для первого сеанса диализа в неделю (после длинного перерыва), для второго и для третьего – при трехразовом диализе:

При наличии существенной остаточной функции почек С0 (уровень мочевины до диализа) корректируется по вышеприведенной формуле (С0’) клубочковой фильтрации по мочевине (Kr, л/сут).