5. Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.

Патогенез и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ) рассматриваются в соответствующем разделе настоящего Руководства. В данном разделе рассмотрены некоторые аспекты лечения ГПТ, непосредственно относящиеся к диализному этапу лечения. В связи с улучшением качества диализной помощи увеличивается длительность жизни пациентов на диализе и – значимость коррекции поздних осложнений ХБП, среди которых – последствия вторичного гиперпаратиреоза. Вторичный гиперпаратиреоз развивается на ранних стадиях ХБП. Современными рекомендациями установлены целевые значения уровня паратгормона по стадиям ХБП: стадия III: 35-70 пг/мл, стадияIV– 70-110 пг/мл, стадияV– 150-300 пг/мл. В настоящее время существует расширяющийся спектр фармакологических препаратов, предназначенных эффективно контролировать уровень паратгормона: обычные активные формы витаминаD₃, так называемые «некальциемические» (в меньшей степени вызывающие гиперкальциемию) аналоги витаминаD₃, кальцимиметики (подавляющие активность Са-чувствительных рецепторов на паращитовидных железах), которые вместе с бескальциевами фосфат-биндерами позволяют в большинстве случаев добиваться целевых значений паратгормона, не выходя за целевые значения кальция, фосфатов и произведения Са×Р. Показания и тактика их применения подробно освещены в соответствующем разделе Руководства. Некоторые из этих препаратов уже зарегистрированы в России, но из-за их высокой стоимости едва ли в ближайшем будущем станут широко применяемыми среди диализных пациентов. В этих условиях следует ожидать значительно большего распространения гиперпаратиреоза в диализной популяции в России, что находит подтверждение в данных регистра Российского диализного общества (www.nephro.ru). В этих условиях увеличена потребность в хирургических (и аналогичных им менее инвазивных) методах лечения ГПТ, существенным аспектом которого является надежная визуализация паращитовидных желез.

Основными регуляторами активности паращитовидных желез являются рецепторы к витамину D₃и к кальцию. Активация рецепторов в течение минут (гипокальциемия) приводит к выбросу ранее синтезированного паратгормона, в течение часов – к увеличению синтеза гормона, хроническая стимуляция (гипокальциемия, дефицит активной формыD₃– к гиперплазии ткани железы. Параллельно с увеличением синтеза ПТГ происходит усиление пролиферативных процессов в паращитовидных железах. Пролиферация проходит несколько стадий в зависимости от выраженности процесса: диффузная гиперплазия, ранняя узловая гиперплазия, поликлональный узловой рост, моноклональный рост.

Размеры и масса паращитовидных желез согласуются с морфологическими изменениями в железе. При массе железы до 0,5 грамма (0,5 см³) более половины случаев представлены диффузным ростом и ранней узловой гипералазией, при массе более полуграмма – основная часть случаев характеризуется выраженной узловой гиперплазией или моноклональным ростом – вариантами, как правило, не чувствительными к терапии витаминомD₃.

Диффузная и ранняя узловая гиперплазия являются обратимыми при терапии метаболитами витамина D и кальцимиметиками. В отличие от диффузной при ранней узловой гиперплазии чувствительность к терапии препаратами витамина D снижена. Начиная со стадии поликлонального узлового роста морфологические и функциональные изменения в железе, вероятнее всего, необратимы, и необходимо решать вопрос об оперативном (инвазивном) вмешательстве. Поскольку выработка ПТГ происходит в нескольких паращитовидных железах, то существует вероятность неравномерности процессов синтеза и пролиферации в различных железах, что может иметь значения в выборе тактики лечения.

«Золотым стандартом» диагностики вторичного гиперпаратиреоза была и остается биопсия костной ткани, однако из-за высокой инвазивности не может стать стандартным практическим методом. Из неинвазивных методов основным остается определение интактного паратиреоидного гормона – иПГТ второго поколения; новое, «третье» поколение метода измерения ПТГ является более специфичным средством, но пока малодоступным. Уровень иПТГ сыворотки более 400 мкг/л, или более 300 мкг/л при одновременном повышении костной фракции щелочной фосфатазы, с высокой вероятностью указывает на наличие вторичного гиперпаратиреоидизма, и является основанием для начала активной терапии по угнетению синтеза ПТГ.

Методы визуализации паращитовидных желез не являются средством изначальной диагностики вторичного гиперпаратиреоза. Они позволяют обнаружить паращитовидные железы только при развитии выраженной гиперплазии на поздних стадиях развития процесса. Основными сложностями морфологической диагностики в данном случае являются: малые размеры желез в норме при незначительном отличии по плотности от нормальной ткани прилежащей щитовидной железы, вариабельность количества паращитовидных желез и высокая частота атипичной локализации. Паращитовидные железы могут обнаруживаться в атипичных местах:

• заднее средостение – 33%

• переднее средостение – 20%

• на задней поверхности щитовидной железы – 10%

• в верхнем полюсе щитовидной железы – 18%

• в тимусе – 12%

• за пищеводом – 5%

• за углом челюсти и в ткани щитовидной железы – по 1%.

Несмотря на некоторую сложность исполнения, результаты неинвазивного визуализирующего исследования могут быть крайне полезны для предсказания морфологического варианта процесса в паращитовидных железах и необходимы для принятия решения о предпочтительном варианте инвазивного вмешательства: инъекция в паращитовидные железы (этанола или препарата активной формы витамина D) или паратиреоидэктомия (тотальная с аутоимплантацией, субтотальная). Важным моментом так же является предоперационное определение локализации паращитовидных желез в связи с высокой частотой их атипичного расположения. Безусловно, данные морфологического исследования должны оцениваться в комплексе с результатами лабораторных исследований и клинической информацией.

Основными методами визуализации паращитовидных желез являются: УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) паращитовидных желез.