- •Гемодиализ при хронической почечной недостаточности
- •Модальности гемодиализа.
- •Уремические токсины и диализные мембраны
- •Показания к гемодиализу
- •Доза диализа
- •Дизэквилибриум
- •Время забора образца крови после диализа и выровненныйeKt/V
- •Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа
- •Целевая доза диализа
- •Частота проведения диализа и длительность сеансов
- •Осложнения во время гемодиализа
- •Гипотония
- •Аритмии
- •Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс
- •Легочная эмболия
- •Церебральные осложнения
- •Осложнения антикоагуляции
- •Осложнения, связанные с оборудованием
- •Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения
- •Оборудование для гемодиализа
- •Контур крови
- •Монитор артериального давления (перед насосом)
- •Монитор венозного давления (после диализатора)
- •Кровопроводящие магистрали
- •Насос по крови
- •Гепариновый насос
- •Воздушный детектор
- •Зажимы на магистрали
- •Контур диализирующей жидкости
- •Нагревание диализата
- •Деаэрация диализирующего раствора
- •Пропорционирование диализирующего раствора
- •Мониторинг контура диализирующего раствора
- •Проводимость
- •Давление в диализирующем растворе и контроль ультрафильтрации
- •Датчик утечки крови
- •Дезинфекция и промывка контура диализирующей жидкости
- •Вода для гемодиализа
- •Диализирующий раствор
- •Глюкоза в диализирующем растворе
- •Индивидуализация диализирующего раствора
- •Температура
- •Механизмы накопления тепла во время сеанса гемодиализа
- •Эффект охлаждения диализирующего раствора на внутридиализную гипотонию и сердечную функцию
- •Потенциальные негативные эффекты холодного диализирующего раствора
- •Другие возможные преимущества охлаждения диализирующего раствора
- •Практические рекомендации
- •Уровень бикарбоната
- •Вариабельность суточной продукции кислот
- •Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови
- •Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе
- •Артериальная гипертензия и уровень натрия в диализирующем растворе
- •Баланс натрия и артериальное давление на гемодиализе
- •Антикоагуляция для гд
- •Гемостаз
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- •Диализ при высоком риске кровотечения
- •Значение остаточной функции почек при гемодиализе
- •Сосудистый доступ для гемодиализа
- •Подготовка сосудистого доступа
- •Планирование сосудистого доступа
- •Предоперационная подготовка
- •Тактика создания доступа
- •Вторичный сосудистый доступ
- •Использование и мониторирование сосудистого доступа
- •Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов
- •Диагностика и лечение обструкции центральных вен
- •Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности
- •Центральный венозный катетер
- •Осложнения центральных венозных катетеров
- •Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа
- •Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов
- •Уровень кальция в диализирующем растворе
- •Кальцифилаксия у пациентов на диализе
- •Контроль уровня фосфатов у пациентов на гемодиализе
- •Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры)
- •Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.
- •Узи паращитовидных желез
- •Сцинтиграфия паращитовидных желез
- •Компьютерная томография и ямр-томография
- •Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве.
- •Кожная патология у пациентов на гд
- •Порфирия кожи
- •Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [куа] (ранее - Кальцифилаксия)
- •Гиперкалиемия
- •Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ссп) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины
- •Гипертензия
- •Дизлипидемия
- •Физическая активность и отказ от курения
- •Ожирение
- •Нарушения костно-минерального обмена
- •Гипергомоцистеинемия
- •Оксидативный стресс и воспаление
- •Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализе
Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе
Если эффекты «высокого» и «низкого» уровня натрия в диализате хорошо изучены, то исследований, посвященных «эунатриумическому» диализирующему раствору удивительно мало. Причины лежат, главным образом, в технологии измерений. Эунатриемический диализирующий раствор обозначает концентрацию натрия, которая исключает наличие его трансмембранного градиента и, соответственно, диффузионных потоков натрия. В этих условиях вся соль и вода удаляется только конвекцией (ультрафильтрацией), и потоки натрия и воды через клеточные мембраны минимизируются, осмолярность сохраняется постоянной. Симптоматика, связанная с дизэквилибриумом, уменьшается. Достижение эунатриемичности диализирующего раствора требует выявления индивидуальной «установленной точки», заданного системой многочисленных биологических связей значения натрия, которое «защищает» эта система. Известно, что большинство диализных пациентов характеризуются довольно стабильными значениями натриемии в течение многих месяцев, и колебания уровня натрия у одного пациента за продолжительное время значительно ниже, чем одномоментный разброс натрия в крови даже в однородной группе пациентов. Диализ, который не восстанавливает состав внеклеточной жидкости к эквилибриуму, приводит к дизэквилибриуму и ощущение комфорта, артериальное давление, жажду и набор веса. Когда уровень натрия диализирующего раствора превышает диализируемый натрий плазмы, натрий поступает из раствора в пациента; это приводит к повышению осмолярности, гидратации клеток, увеличению внеклеточного объема, жажде, гипертензии, повышенному набору веса и, в конечном итоге, к неблагоприятному ремоделированию сердечно-сосудистой системы. Уровень натрия диализирующего раствора ниже диализируемого натрия плазмы ведет к снижению клеточной осмолярности, дизэквилибриуму, дефициту объема циркулирующей крови, слабости, сонливости. Нежелательными являются обе ситуации. Вместо этого диализ должен восстанавливать внеклеточный состав (содержание натрия и воды) до оптимального. Поскольку этот уровень индивидуален, а уровень диализируемого натрия динамичен в ходе сеанса, достижение эунатриемического диализа возможно только при помощи измерения активности диализируемого натрия в ходе диализа с управлением проводимостью диализирующего раствора системой обратной связи. К сожалению, это не является простым измерением. Концентрация натрия в диализирующем растворе, которая предотвратит диффузионные потоки – это не концентрация натрия сыворотки, не уровень натрия воды плазмы и даже не уровень ионизированного натрия. Концентрация натрия, доступного диффузии, определяется активностью натрия воды плазмы, содержанием белков плазмы и их зарядом, трансмембранным градиентом рН и коэффициентом просеивания натрия для данной мембраны. Вместе эти динамичные характеристики определяют уровень натрия в диализирующем растворе, который предотвратит его диффузию. В результате эунатриемичный уровень натрия в диализате на 1,5 – 5 ммоль/л ниже, чем натрий в плазме, определенный фотометрически или непрямой потенциометрией. Наилучшей мерой этого уровня является натрий ультрафильтрата, полученного в ходе изолированной фильтрации.
Итак, у диализных пациентов происходит авторегуляция клеточной осмолярности вокруг некоторой предустановленной относительно стабильной точки натрия сыворотки. В отсутствие структурных повреждений центра жажды у диализных пациентов, не ограничиваемых строгой диетой, потребление некоторого количества соли вызывает жажду, и они пьют воду в достаточном объеме, чтобы предотвратить существенную гипернатриемию. Междиализная прибавка веса среднестатистического диализного пациента (без диабета) полностью объясняется поступлением соли с пищей. Обратный вопрос, вызывает ли потребление избытка воды «аппетит на соль», является более сложным, но в большинстве случаев это предположение справедливо. Пациенты на хроническом диализе не погибают от водной интоксикации, хотя у них бывают эпизоды относительной гипонатриемии, осмолярность плазмы и сывороточный натрий поддерживаются в диапазоне 2% и натрий редко падает ниже 128 ммоль/л. Диализ с непропорциональным удалением натрия или воды приводит или к клеточной гипоосмолярности (с дизэквилибриумом, головной болью, слабостью и сонливостью), или к клеточной гиперосмолярности с перегрузкой натрием (с избыточной жаждой, повышенными междиализными прибавками веса и гипертензией). Пропорциональное (сопоставленное) удаление натрия и воды требует использования уровня натрия диализирующего раствора равного индивидуальной концентрации ультрафильтруемого натрия.